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"이대목동 사건, 주사제 준비단계 오염 가능성 높아"보건당국 역학조사 결과 발표..."영양주사제 오염-신생아 사망 역학적 개연성 확인"
고신정 기자  |  ksj8855@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.04.25  15:05:34
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이대목동병원 신생아 사망사건의 원인이 주사제 준비단계에서의 오염이었을 가능성이 크다는 보건당국의 역학조사 결과가 나왔다.

질병관리본부는 25일 이대목동병원 신생아 사망사건과 관련 "지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다"는 역학조사 결과를 내놨다.

질본은 "사망환아에게 분주해 투여한 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디균을 검출했고, 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다"고 밝혔다.

질본은 그 근거로 ▲역학적 인과성 ▲병원체 검사 결과 ▲미생물 실험 결과 등을 들었다.

지질영양 주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환아와 비교헤 통계적으로 18배 이상 높게 나타났으며, 분주해 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출되었고 사망 환아 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했다는 것.

아울러 질본은 균 배양실험에서 시트로박터 프룬디균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타나, 지질영양주사제가 오염될 경우, 주사제 내에서 급격하게 균이 다량 증식할 수 있는 것으로 확인했다고 부연했다.

질본은 지질영양주사제 오염 가능 경로로 ▲원재료 오염 주사제 투여단계 오염 주사제 준비단계에서의 오염 가능성을 두고 조사를 벌인 결과, 주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성이 가장 높게 나타났다고 밝혔다.

일단 원재료 오염 가능성에 대해 질본은 "원재로 오염 가능성은 없다"고 밝혔다.

식약처에서 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대한 무균시험 검사결과 음성이었고, 스모프리피드의 오염을 의심할 수 있는 사건보고는 확인되지 않았다는 것.

주사제 투여단계에서의 오염 가능성도 낮게 봤다.

질본은 "오염 사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했고, 유전자형 및 항생제 내성형이 동일한 시트로박터 프룬디 균을 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성은 낮다"고 밝혔다.

남은 것은 주사제 준비단계에서의 오염으로, 질본은 "가능성이 높다"는 판단을 내놨다.

질본은 "사망환아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균이 검출되어, 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성 높으며, 원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다"고 밝혔다.

질본은 "이와 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다고 밝혔다"고 덧붙였다.

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