고광곤 케이-하트내과 원장(前 가천대학교 길병원 심장내과 교수)
당화혈색소 상승 부작용 없는 피타바스타틴 사용이 최적 전략
고용량 스타틴 투여보다 중저 스타틴과 에제티미브 병용이 LDL-C 관리 효과적
[메디칼업저버 신형주 기자] 만성적인 대사 장애로 내당능 장애, 고혈압, 고지혈증, 비만, 심혈관계 죽상동맥 경화증 등 여러 질환이 한 번에 나타나는 것이 대사증후군이다. 이 중 혈압과 혈당, 중성지방, 고지혈 및 복부비만 등 심혈관 위험인자는 대사증후군 위험을 높인다. 한국지질동맥경화학회는 심혈관 위험인자 중 콜레스테롤에 대한 올바른 정보를 알리기 위해 9월 4일을 콜레스테롤의 날로 제정했다. 콜레스테롤은 생명 유지에 꼭 필요한 성분이지만, 적정한 콜레스테롤 수치를 유지하지 못하면 심혈관 질환을 야기한다.
前 가천대학교 길병원 심장내과 교수를 역임한 고광곤 케이-하트내과 원장을 만나 콜레스테롤 관리를 위한 최적의 치료 전략에 대해 들어봤다.
■ 대사증후군은 어떤 질환이며, 치료 전략은 무엇인가?
전 세계 성인 인구의 20~35%에서 발생하며, 선진국에서 많이 발병하고 있다. 대사증후군의 발병 원인은 명확히 알려져 있지 않다. 다만 인슐린 저항성이 근본 원인으로 작용하는 것으로 추정되고 있다. 특히 고령화와 잘못된 식습관 및 생활습관 등 위험인자들이 대사증후군을 야기한다.
대사증후군 정의에 따르면 △남자 허리둘레 90cm 초과, 여자 허리둘레 85cm 초과 △중성지방 150mg/dL 이상 △HDL-C가 낮을 경우 남자 40mg/dL 미만, 여성 50mg/dL 미만 △공복혈당 100mg/dL 이상 △수축기 혈압 130mmHg 또는 이완기 혈압 85mmHg 이상 등 5개 기준 중 3개 이상이면 대사증후군으로 진단된다.
치료 전략은 쉽지 않다. 잘못된 식습관과 생활습관을 교정하는 것이 어렵다. 건강한 식사와 규칙적인 운동을 통해 적정한 체중을 유지하는 것이 중요하다.
대사증후군 환자들은 심뇌혈관 질환이 2~3배 이상 높고, 당뇨병은 10배 이상 위험이 높다는 연구 결과도 있다. 그래서 2014년 9월 심장대사증후군학회가 창립됐다. 2018년 아시아·태평양 심장대사증후군학회 국제학술대회를 처음 개최했으며 2025년 5월에는 8회차다. 심장대사증후군 환자의 진료 지침을 개발하고, 진료 표준화와 일반대중 및 환자 교육·예방, 치료에 진력하고 있다.
■ 대사증후군 환자에게 콜레스테롤 관리의 중요성은?
식생활 습관의 교정이 쉽지 않아 발생하는 것이 심뇌혈관 질환이다. 심뇌혈관 질환을 유발하는 가장 큰 요인이 콜레스테롤이다. 콜레스테롤은 저밀도 지질단백(LDL), 고밀도 지질단백(HDL), 트리글리세라이드(중성지방) 등으로 구분된다.
이 중 LDL-C 관리가 매우 중요하고, 그 다음으로 중성지방 관리가 필요하다. 최근에는 LDL-C와 개념이 다른 중성 지방 풍부 지단백(Triglyceride rich lipoprotein, TRL)과 Lipoprotein(a)까지 종합적으로 관리해야 이상지질혈증을 제대로 관리할 수 있다.
■ LDL-C를 낮추기 위한 치료 전략은 무엇인가?
LDL-C를 빠르고 강하게 낮추기 위해 스타틴 계열 약물을 가급적 빠른 시기에 처방해야 하지만 환자 대부분 평생 복용해야 한다. 하지만 스타틴 계열 약물은 부작용도 발생한다. 부작용 발생을 우려해 환자들이 스타틴을 제대로 복용하지 않아 복약순응도가 떨어지고 있다. 결국 LDL-C를 적정하게 관리하기 위해 효과성과 안전성, 복약순응도 3가지 원칙에 따라 스타틴을 이용해 치료해야 한다.
■ 스타틴 약물 치료 시 주의해야 할 부작용은 무엇이며, 최적의 치료 전략은?
1997년 심바스타틴을 가지고 연구를 진행했다. 심바스타틴이 혈관 이완 효과, 염증 억제 효과가 있다는 연구 결과를 미국심장학회 공식학술지 Circulation에 게재했으며, 이후 지속적으로 연구 논문이 게재되고 있다. 스타틴 계열 모두에서 같은 효과를 보였다. 하지만 부작용은 스타틴마다 달랐다. 혈관을 이완시키고 염증을 억제한다면 인슐린 저항성도 개선시켜 당뇨병을 억제할 것으로 봤지만, 후속 연구에서 인슐린 저항성과는 관련이 없는 것으로 나타났다.
2007년 고용량 심바스타틴이 혈관을 이완시키는 효과는 있지만, 인슐린 저항성을 높이는 작용을 한다는 것을 미국당뇨병학회지(Diabetes Care)에 발표했다.
또 2010년 고용량 아토르바스타틴을 이용해 연구한 결과 인슐린 저항성과 당 대사 작용을 악화시킨다는 것을 미국심장병 학회지(JACC)에 발표했다.
이제는 고용량 스타틴이 당화혈색소(HbA1c)를 증가시켜 당뇨병을 유발한다는 것은 확실하다.
국내 연구진들이 2022년 5월 10개 대학병원에서 1460만명을 대상으로 아토르바스타틴과 로수바스타틴, 피타바스타틴의 비교연구를 한 바 있다. 연구 결과, 피타바스타틴 복용군은 다른 복용군에 비해 당뇨 발생이 28% 적었다. 또, 지난 5월 LANCET(당뇨, 내분비)에 매우 중요한 연구 결과가 발표됐다. 콜레스테롤 트리트먼트 트라이얼(CTT) 연구로, RCT 연구 23개를 메타분석한 것이다.
연구 결과 역시 고용량 스타틴이 당뇨 발생을 높이고 당 대사를 악화시키는 것으로 확인됐다. 결국 고용량 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴은 당뇨 발생을 유발하지만, 피타바스타틴은 그런 부작용에서 자유롭다. 의사들은 환자들에게 이런 부작용 발생에 대해 정확히 설명하고, 환자에게 맞는 처방을 해야 한다.
■ 콜레스테롤 관리를 위한 최신 치료 전략은?
스타틴 중 가급적 당뇨를 일으키지 않는 피타바스타틴을 사용해야 한다. 피타바스타틴은 전 세계 32개국에서 인정된 약물이다. 무조건 강하고 빠르게 LDL-C를 낮추는 것 보다 환자를 개별적으로 평가해 치료 전략을 수립해야 한다. 빠르고 강하게 LDL-C를 낮추기 위해 고용량 스타틴을 단독으로 사용하는 것보다 중용량 내지 저용량 스타틴에 스타틴과 다른 기전을 가진 에제티미브를 병용하는 것이 바람직하다.
2022년 LANCET에 게재된 레이싱(Racing) 연구와 2023년 로드스타(LODESTAR) 연구에서 고용량 스타틴 단독요법보다 중·저용량 스타틴과 에제티미브 병용요법이 당뇨 발생 부작용이 덜하고 복약순응도도 좋은 것으로 나타났다. 스타틴 용량을 2배 증가해도 LDL-C는 6%만 떨어진다. 반면, 스타틴과 에제티미브 병용은 최대 18% LDL-C 강하효과를 보인다.
심혈관 질환을 확실하게 줄이면서 당뇨 발생 부작용이 없고, 복약순응도를 높여 환자의 장기 복용이 가능하도록 하는 것은 중·저용량 스타틴과 에제티미브 병용이 가장 적절하고 이상적인 치료다.