SGLT2억제제는 ‘중등도에서 높음’까지…심부전·신장질환 혜택도
매년 업데이트되는 ADA 당뇨병 가이드라인이 지향하고 있는 목표는 바로 환자 맞춤형 치료 패러다임이다. 환자 개개인의 임상특성을 파악해 이에 걸맞는 치료전략을 제공하라는 것이다. 특히 환자 맞춤형 치료전략은 혈당강하제 치료전략에 집중된다. 즉 환자의 임상특성을 검사한 후에는 이에 적합한 약제를 선택해야 하는데, 이를 위해서는 각 계열 혈당강하제의 특성을 숙지하는 것 또한 매우 중요한 과정이다. 때문에 ADA는 약물치료 섹션에서 당뇨병 환자의 혈당조절, 더 나아가서는 혈관합병증 예방을 위해 어떤 혈당강하제를 어떻게 선택해야 하는지 로드맵을 제시하고 있다. 약제를 선택할때 고려해야 할 사항들을 일목요연하게 정리했는데, 올해도 역시 메트포르민(MET)·설폰요소제(SU)·티아졸리딘디온계(TZD)·DPP-4억제제(DPP-4i)·SGLT-2억제제(SGLT-2i), GLP-1수용체작용제(GLP-1RA), 인슐린 등 각 계열 혈당강하제의 특성을 업데이트했다.
파악해야할 약제특성
ADA는 환자특성에 따른 혈당강하제를 선택할 때 △심혈관 및 신장 합병증 △효능 △저혈당증 위험 △체중 변화 △비용 △부작용 위험 △환자 선호도 등을 고려하도록 안내하고 있다. 이에 따라 ADA는 가이드라인에서 약제선택 시 고려사항과 관련해 각각의 계열 혈당강하제들이 어떤 특성을 발휘하는지에 대해 새로운 정보를 업데이트해 반영했다. 현재 주된 처방선택을 받고 있는 계열 혈당강하제의 특성을 일목요연하게 정리해 소개한 것이다. ADA가 소개한 약제특성(표)은 혈당조절, 저혈당증, 체중변화, MACE(주요심혈관사건), 심부전, 신장질환, 비용과 관련한 내용들로 정리돼 있다.
혈당조절 강도
약제특성에 있어 가장 먼저 기준으로 제시된 항목은 혈당조절의 강도였다. 가이드라인에서 혈당조절의 강도 면에서는 GLP-1수용체작용제와 인슐린 제제에 초고(very high)의 점수가 신설된 것이 주목된다. 두 계열 혈당강하제는 혈당조절 강도는 모두 높음(고)에서 매우 높음(초고)의 점수를 받았다. 지난해 가이드라인에서는 각각 높음 수준으로만 명시됐던 것에서 매우 높음으로까지 변화가 있었다. SGLT-2억제제는 지난 가이드라인에서 중등도 수준으로만 명시됐던 것이 올해는 중등도에서 높음(고)까지 아우르는 수준으로 점수를 받았다.
체중변화
당뇨병의 이환은 체중변화, 즉 비만(복부비만)과 밀접한 연관을 맺고 있는데, 이는 당뇨병의 약물치료에 있어서도 마찬가지다. 혈당강하제의 대표적인 부작용 위험 중 하나가 체중증가이기 때문이다. 이에 따라 치료과정에서 체중이 증가 또는 감소하느냐, 아니면 중립적인 영향을 미치느냐가 중요한 선택의 기준으로 작용한다.
체중변화와 관련해서는 메트포르민과 DPP-4억제제가 늘리지도 줄이지도 않는 중립적 영향을 미치는 것으로 구분됐다. 반면 설폰요소제와 인슐린은 체중이 증가하는 것으로, SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제는 각각 중등도 수준, 중등도에서 초고 수준으로 체중을 감소시킨다는 설명이 이어졌다. 메트포르민 또한 중립적 영향으로 구분됐지만, 적정 수준의 체중감소가 가능할 수도 있다는 부연이 첨가됐다.
저혈당증
혈당강하제 치료 시에 고려돼야 하는 최대의 부작용 위험 중 하나가 바로 저혈당증이다. 저혈당증 위험증가의 가능성이 있는 약제로는 설폰요소제와 인슐린 제제가 꼽혔다. 이외에 메트포르민, SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제, DPP-4억제제, 티아졸리딘디온계 등은 모두 저혈당증 위험증가와 무관한 것으로 명시됐다.
심혈관질환
현단계에서 혈당강하제의 선택에 있어 심혈관질환 이환 및 사망에 미치는 영향이 매우 중요한 기준으로 작용한다. ADA는 가이드라인에서 그간 보고돼 왔던 CVOT(심혈관질환 아웃컴 연구, Cardiovascular Outcome Trials)에 근거해 각 계열 약제의 심혈관질환 임상혜택 여부를 확인해주고 있다.
이번에는 MACE(주요심혈관사건, Major Adverse Cardiovascular Events)를 기준으로 들고 나왔는데, ‘혜택(benefits)’의 스티커를 붙일 수 있었던 계열은 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제였다. 이외에 메트포르민과 티아졸리딘디온계(피오글리타존)는 ‘잠재적 혜택(potential benefits)’이 있는 약제로 이름을 올렸다.
한편 이외의 계열들, 즉 DPP-4억제제·티아졸리딘디온계·인슐린 모두가 ‘중립(neutral)’의 점수를 받은 것도 주목되는 대목이다.
심부전·신장질환
신규 계열의 혈당강하제들이 심부전과 신장질환 임상혜택의 여부를 보고하면서, 두 질환 또한 약물치료 선택의 기준으로 제시되고 있다. 심부전과 관련해서는 SGLT-2억제제(엠파글리플로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진, 에르투글리플로진)가 유일하게 ‘혜택’이 있다는 평가를 받았다. 이외에 티아졸리딘디온계를 제외한 나머지 계열약제들은 모두 ‘중립’으로 분류됐다.
엠파글리플로진은 EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved 연구를 통해 박출량 보존 심부전(HFpEF)과 박출량 감소 심부전(HFrEF) 모두에서 우수한 개선혜택을 보이며 심부전 치료영역을 개척하고 있다. 다파글리플로진도 DELIVER 연구에서 HFrEF 뿐만 아니라 좌심실박출률 경도감소 심부전(HFmrEF), HFpEF에서도 SGLT-2억제제가 유효한 치료전략이라는 점을 뒷받침했다.
당뇨병성 신장질환의 진행을 줄여주는 것으로 검증된 약제로는 SGLT-2억제제(카나글리플로진, 엠파글리플로진, 다파글리플로진)와 GLP-1수용체작용제(리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드)가 호명됐다. 나머지 계열들은 모두 신장질환 이환과 관련해 중립적인 영향을 미친다는 설명이다.
