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ADA 비만대사수술, 대사개선수술로 변경[ADA지침서-하]'베리아트릭 수술(bariatric surgery)'에서 '대사개선수술(metabolic surgery)'로 변경
박미라 기자  |  mrpark@monews.co.kr
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[1호] 승인 2017.01.09  13:00:15
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140/90mmHg 혈압 목표치 변함없어… 고령환자 적극치료는 '반대'

당뇨병 환자의 혈압 목표치는 임상현실을 고려한 실용적인 부분을 추가적으로 반영했다.

ADA는 지난해에 이어 비임신성 성인에서 수축기 이완기 혈압 140/90mmHg을 유지했다. 2년 전인 2015년 지침서에서부터 일부 조정된 고혈압 동반 당뇨병 환자의 목표혈압 수치를 그대로 이어간 것이다.

또 젊은 성인환자, 알부민뇨환자, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험요인이 하나 이상인 고혈압 환자 등은 치료 부담이 없는 한도 내에서 130/80mmHg 미만까지 조절 가능하다고 권고했다.

고령환자 적극 혈압 조절, 혜택보다 위험

고령환자는 130/70mmHg 미만을 목표로 적극 치료를 권장하지 않았다. 과거까지만 해도 고령환자는 130/70mmHg 까지 목표치를 낮출 수 있다는 의견이 존재했지만, ADA는 고령환자에 따른 위험 부담이 그만큼 크다고 판단을 내린 것.

이에 ADA는 "수축기 혈압을 130mmHg으로 조절한다고 해서 심혈관질환 개선효과가 뛰어나지 않을뿐더러 이완기 혈압 70mmHg 고령 환자의 사망 위험을 높일 수 있다는 판단하에 내린 결정"이라고 설명했다.

당뇨병 또는 만성 고혈압을 동반한 임신성 환자의 경우는 어떨까? ADA는 지침서를 통해 장기적인 정신건강 및 태아의 건강을 유지하기 위해 △수축기 혈압은 120~160mmHg △이완기 혈압은 80~105mmHg로 맞추도록 했다.

일차치료 약제, 이뇨제·CCB 추가

고혈압을 동반한 당뇨병 환자의 일차 치료약제는 지난해보다 선택 폭이 넓어졌다.

2016년 지침서에는 레닌 안지오텐신 알도스테론계 차단제인 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 초치료로 선택하되, 불내약성인 경우 기타 항고혈압제로 대체하도록 했다.

올해 지침서에는 티아자이드계 이뇨제(thiazide like diuretics)와 디파이드로피리딘 계열의 칼슘채널 차단제(dihydropyridine calcium channel blocker)가 추가돼, 총 네 가지 약제가 이름을 올렸다.

이러한 약물치료는 진료실에서 측정한 수축기·이완기 혈압이 140/90mmHg 초과인 환자들이 생활습관 교정과 함께 시작하면서 목표 혈압에 따라 약물치료를 조절할 수 있다고 명시했다.

160/100mmHg 초과한 환자는 두 가지 약물을 복용하거나 한 가지 복합제를 복용하도록 했다.

50세 이상 환자에 아스피린 요법 권고

당뇨병 환자의 항혈소판제 적용 범위는 지난해 지침서와 같은 기조를 유지했다. 50세 이상 당뇨병 환자에게 아스피린 요법을 권고하면서, 50세 미만 당뇨병 환자가 다양한 심혈관질환 위험요인을 동반할 경우 임상의 판단에 따라 아스피린 요법을 고려할 수 있다고 했다.

ASCVD  환자의 심혈관질환 위험을 낮추기 위해 아스피린과 스타틴 치료전략 언급도 잊지 않았다.

이와 함께 과거 심근경색이 있었던 당뇨병 환자는 최소 2년 동안 베타차단제(β- blocker) 치료를 유지하도록 했고, 심부전 동반 당뇨병 환자는 티아졸리딘디온(thiazolidinedione) 계열 약물을 피해야 한다고 권고했다.

아울러 안정적 울혈성심부전·당뇨병 환자는 추정 사구체 여과율이 30mL/min/1.73㎡를 초과한다면 메트포르민 치료를 시작할 것을 강조했다. 단 비안정적 또는 입원 중인 울혈성심부전 환자는 메트포르민 치료를 피할 것을 주문했다.

비만대사수술,대사개선수술로 변경

지난해 단독 신설된 '비만' 세션에서는 식이·운동요법과 동반해 약물요법, 수술요법을 시행할 것을 주문했다.

먼저 기존 비만수술 명칭을 '비만대사수술'을 뜻하는 '베리아트릭 수술(bariatric surgery)'에서 '대사개선수술(metabolic surgery)'로 변경했다.

대사개선수술 범위도 확대했다. 2016년 지침서는 환자의 BMI에 따라 식이·운동요법, 약물요법, 비만수술요법을 단계적으로 권고하면서, 과체중이거나 비만한 제2형 당뇨병 환자는 식이·운동요법을 우선적으로 실시하고 BMI가 27.0kg/㎡ 이상인 환자는 약물요법을 주문했었다.

개정된 지침서에는 BMI 30kg/㎡ 이상인 비만한 환자가 식이·운동요법과 약물요법에도 혈당이 조절되지 않는다면 수술을 고려할 수 있다고 권고했다. 단 아시아계 미국인은 해당 기준보다 낮은 27.5kg/㎡ 이상일 때 시행하도록 했다.

약물요법은 BMI 27kg/㎡ 이상부터 시작할 수 있으며, 식이·운동요법과 동반하도록 명시했다. 단 약물요법 3개월 후 체중이 5% 이상 감소하지 않거나 안전성 또는 내약성 문제가 있다면 약물 복용을 중단할 것을 권고했다.

Ratner 교수는 "약물치료에 앞서 생활습관 교정부분에 많은 신경을 썼다"면서 "특히 비만관리 부분에서 환자들이 좀더 간편하게 따라할 수 있는 운동법 등을 소개하는 것은 물론 수술요법 인식을 변화시키기 위해 명칭을 수정하는 데도 노력을 기울였다"고 강조했다.

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