심사 일관성 담보되나?...심평원, 심사 가이드라인 개발
심사 일관성 담보되나?...심평원, 심사 가이드라인 개발
  • 양영구 기자
  • 승인 2016.11.24 06:42
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위원회운영실 김덕호 상근위원 브리핑...醫 “심사 일관성 위한 조치”

건강보험심사평가원이 통합적인 진료 단위 심사 가이드라인 개발에 나선다. 

▲ 건강보험심사평가원 위원회운영실 김덕호 상근위원.

심평원 위원회운영실 김덕호 상근위원은 23일 출입기자협의회와의 간담회를 통해 이 같이 밝혔다. 

심평원은 최근 조직개편을 통해 진료심사평가위원회가 크게 변화한 만큼 임상진료지침 등을 기초로 비용·효과를 고려한 적정진료기준을 개발할 방침이다. 

심평원이 이처럼 통합적인 진료 단위의 심사 가이드라인 개발에 나선 데는 적정진료 정착을 위해서다. 

현재 요양급여 비용에 대한 심사는 의료행위, 치료재료, 약제 등에 대해 개별적인 심사기준에 따라 이뤄지고 있는데 요양기관의 적정진료 정착을 위해서는 개별적인 심사기준과 더불어 질환 전체의 진행과정과 진료에 대한 이해가 필요하다는 것이다. 

김 위원은 “임상진료지침 등을 기초로 전문가의 주도적인 참여를 통한 각 분야별·질환별 진단에서 치료까지 과정에 대한 통합적 기준, 비용과 효과를 함께 고려한 가치 중심의 적정기준을 마련하고자 하는 것”이라고 설명했다. 

김 위원은 “기존 심사기준이 개별 사안마다 진행됐다면, 개발 중인 가이드라인은 치료 전 과정을 들여다보고 에피소드별로 적정한 진료가 이뤄졌는지를 심사하기 위한 것”이라며 “적정진료에 대한 가이드라인이 존재한다면 의료계와 심평원 사이의 다툼은 지금보다 덜할 것”이라고 말했다. 

심평원은 심사 가이드라인 개발을 통해 의료의 질 향상과 진료의 자율성이 보장될 수 있을 것으로 기대했다. 

김 위원은 “심사 가이드라인을 통해 심사의 질뿐만 아니라 의료 현장에서의 적정진료를 유도함으로써 궁극적으로 의료의 질을 향상시킬 수 있을 것”이라며 “이로 인해 국민들은 질 높은 의료 혜택을 받을 수 있을뿐더러 의료계도 진료에 대한 자율성이 보장될 것”이라고 강조했다. 

이에 따라 심평원은 학회와 함께 가이드라인 개발에 나선 상황.

김 위원은 “현재 일부 학회와 함께 항암제 가이드라인 개발 작업을 진행 중이다. 다제내성결핵 약제에 대한 사전심사도 그 일환”이라며 “심사 가이드라인은 질환별 또는 약제별 등 여러 방향성을 두고 고민 중이다. 가이드라인 개발이 필요한 영역이 있다면 개수에 상관없이 마련할 생각”이라고 전했다. 

다만 심평원은 임상진료지침을 참고해 개발되는 만큼 임상진료지침과 다르며, 의료계 현장에서 교과서로 굳어지는 일은 없을 것이라는 점도 강조했다. 

김 위원은 “심사 가이드라인은 보험급여와 관련된 가이드라인을 만들고자 하는 것이기에 임상진료지침과 100% 일치할 수 없을뿐더러 장기적으로 의료 현장의 교과서로 활용되는 것은 아니다”라며 “임상진료지침과 다르다는 점은 분명히 하고 싶다”고 말했다. 

이어 “심사 과정에서 의료계와 심평원이 의사소통하며 서로 간에 나름의 기준을 맞추자는 의미”라며 “의료계에서 양해해주길 바란다”고 덧붙였다. 

이처럼 심평원이 심사 가이드라인 개발에 나선 데는 종합병원에 대한 심사 업무가 각 지원으로 이관되면서 심사의 일관성이 사라질 것이란 일각의 우려를 바로잡기 위한 것으로 풀이된다. 

의료계 한 관계자는 “앞서 심평원이 종합병원 심사업무를 지원으로 이관하겠다는 계획을 발표한 이후 의료계에서는 지원마다 같은 행위를 놓고도 일관성 있는 심사가 이뤄지기 어려울 것이라는 지적을 한 바 있다”며 “이 같은 우려가 지속되자 심평원이 심사 가이드라인을 마련, 심사에 활용하기 위한 것으로 보인다”고 말했다. 



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