마이클 마냑 박사 알파차단제 먼저쓰고 5α환원효소억제제 추가는 옛말
초기부터 병용요법으로 증상개선 효과 장기간 안전성도 문제없어

지난해 대한비뇨기과학회가 제정한 전립선비대증(BPH) 가이드라인에 따르면, 전립선비대증 환자에서 알파차단제와 5α환원효소억제제의 병용요법은 방광경부와 전립선요도의 평활근을 이완하고 나아가 전립선의 성장을 억제하는 이상적인 치료법이다.

특히 알파차단제는 빠른 시간내 하부요로증상 완화 효과를 얻을 수 있고, 5α환원효소억제제는 장기적 개선효과를 보여준다는 점도 적시했다. 이처럼 병용요법의 유용성은 이미 입증된지 오래지만 국내 처방 패턴은 대부분 알파차단제를 먼저 사용하다 증상이 개선되지 않으면 나중에서 5α환원효소억제제를 추가하는 경향이 짙다.

이는 외국과 확연히 다른 부분이다. 병용요법에 대한 임상적 혜택을 잘 모르는 경우일 수 있고, 성기능 부작용을 우려한 소심한 처방일 수 있다. 단순히 스탭바이스텝 전략을 해야만 될 것 같은 성향도 반영돼 있다.

하지만 막상 장기적 혜택(근거)을 보면 불필요한 기우에 지나지 않는다. 많은 전문가는 초기 병용요법을 적극 권장하고 있다. 이와 관련 두타스테리드 약물 개발부터 임상연구에 참여한 GSK 비뇨기치료제 부분 글로벌 메디칼 디렉터인 마이클 마냑(Michael Manyak) 박사를 만나 이야기를 나눠봤다.

▲ 마이클 마냑(Michael Manyak) 박사는 조지워싱턴대학 비뇨기과학교실에서 총 16년 동안 교수 재직했고 10년 동안 학과장도 지냈다. 그러다 어느 순간 새로운 일에 대한 갈증과 변화를 모색하다 지금은 GSK에서 자문의사로 활동하고 있다.

-우선 BPH와 관련해 발병기전이 현재 어디까지 연구되어 있는지 궁금하다.
인간의 신체 기관들은 나이가 들면 더 이상 성장하지 않지만 전립선은 나이가 들어도 계속 커질 수 있는 몇 안 되는 기관 중 하나이다. 그래서 오래 살거나 장수를 하는 남성은 노년 혹은 말년에 전립선 비대증을 경험하게 되는 것이다.

호르몬이 원인인 경우도 있다. 테스토스테론의 대사체인 디하이드로테스토스테론(DHT)가 비대증의 원인이 된다. 나이가 들어 테스토스테론의 레벨은 낮아지더라도 전립선 내에 있는 DHT는 충분한 양이 되기 때문에 전립선 세포의 수가 굉장히 많이 증가하는 것은 물론, 크기도 커진다. 그외에 여러 기전적 배경이 나오고 있지만 아직은 확실하게 규명된 것은 아니다.

-BPH 진단의 경우 국가별 가이드라인을 보면 요속 검사와 잔뇨량 검사 권고하는 정도가 다르다. 필요성은 어느정도인가?
요속이나 잔뇨량 검사는 전립선의 크기와 밀접한 상관관계가 있을 것이라는 가정하에 진행되는 것인데 실제로 생각만큼 상관관계가 높지는 않다. 소변의 양이 주는 이유가 BPH가 아닌 다른 요인이 있을 수 있기 때문이다. 예를 들어 방광 자체가 제 기능을 못하는 경우도 요속이나 잔뇨량에 영향을 받는다.

또한 DRE, 즉 직장수지 검사도 전립선의 크기를 정확하게 알기는 어렵다. 매우 크거나 매우 작은 경우에 한정되고 무엇보다 전립선의 모양이 사람마다 다양하기 때문에 크기와의 상관성은 높지 않다. 현재로서 가장 정확한 방법은 초음파 검사를 하는 것이 가장 정확하다. BPH가 확인됐다면 PSA 검사가 크기 추정과 암감별에 유용하다.

-1차 치료제로 권고되는 약물 중 중 알파차단제와 5α환원효소억제제 중 선택기준은 무엇인가?
전립선 사이즈가 작고, 증상만을 신경 쓰는 환자의 경우라면 알파차단제를 선택할 수 있다. 하지만 사이즈가 크다면 5α환원효소억제제를 받을 필요가 있다. 5α환원효소억제제의 경우에는 전립선 조직을 수축시키기 때문이다. 다만 오랜 시간걸쳐 세포가 줄어들어야하므로 즉시 효과가 나타나는 것은 아니다. 적어도 6개월 혹은 개인 차에 따라 9개월에서 1년 정도는 복용해야 효과가 충분히 나타나는 경우가 많다.

-알파차단제와 5α환원효소억제제간 병용요법은 어떤 환자에게 필요한가?
알파차단제가 15년전 먼저나왔다는 이 유로 우선 사용하다 이후 5α환원효소억제제가 나오면서 현재 처방은 알파차단제로 충분히 증상이 잡히지 않는 환자들에게 5α환원효소억제제를 활용하는 단계적 접근을 하고 있다.

그러나 많은 임상연구의 축적으로 초기부터 병용요법을 사용하는 것이 환자에게 혜택을 주는 경우가 밝혀지면서 지금은 병용요법이 자리잡고 있다. 현재 당장 불편한 증상이 있고 장기적인 치료가 필요한 경우 알파차단제와  5α환원효소억제제가 병용요법이 사용되고 있다. BPH 진행 위험이 높은 환자로 정의하면 전립선 크기가 30cc 이상이고, PSA 수치가 1.5ng/ml 이상인 환자다.

-구체적으로 어떤 장점이 있나?
이는 대표적 병용연구인 CombAT에서 찾아볼 수 있다. 이 연구는 전립선크기가 큰 BPH 환자를 대상으로 두타스테리드와 탐스로신을 각각의 단독군과 총 4년간 관찰한 것으로, 4년째 급성요폐색과 수술 위험을 단독군 대비 유의하게 낮췄다. 뿐만 아니라 증상개선의 지속적인 효과와 요속개선에서도 장기적 효과를 입증했다. 특히 가장 중요한 야간뇨까지 개선시킴으로서 삶의 질을 높였다는 점에서 의미가 있다.

-또다른 병용요법인 알파차단제와 항콜린제 또는 PDE5 억제제도 장기간 연구가 있나?
항콜린제의 경우 방광 용적 증가 또는 수축력을 감소시킨다. 따라서 알파차단제를 사용한 환자에서 지속적으로 남아 있는 자극증상의 호전을 위해 선택적으로 사용되는데 다만 병용요법시 장기적인 혜택은 아직 근거가 없다. 마찬가지로 그리고 알파차단제와 PDE5 억제제와 사용되는데 알파차단제 대비 배뇨증상이 개선되는 효과가 있지만 제한적이고 장기 데이터는 없다.

-알파차단제와 5α환원효소억제제 제제 병용시 우려할 수 있는 부작용은 무엇인가?
가장 흔하게 나타나는 이상반응은 발기부전이라고 할 수 있는데 모든 5α환원효소억제제와 관련해서 공통적이고 일관된 현상이다. 발기부전 같은 경우에는 6~10%, 성욕감퇴는 3~4%, 사정장애는 3~5% 정도이다. 굉장히 드물지만 여성형 유방이 생기는 등의 부작용도 있을 수 있다.

다만 근거의 배경이 되는 모든 연구들이 베이스라인 수치를 측정하지 않고 진행했다는 점이다. 발기부전만 보더라도 사람이 나이가 들면 진행될 수 있다. 따라서 정확한 이상반응은 좀 더 연구가 필요하다.

▲ 마이클 마냑 박사는 다양한 가이드라인에서 BPH 병용요법을 권고하고 있지만 장기적인 효과와 안전성을 입증한 조합은 알파차단제와 5α환원효소억제제 병용요법만 유일하게 장기 연구가 진행됐다고 말했다.

현재 두 개의 연구가 진행 중이다. 베이스라인을 정확히 측정하고 약물 후 성기능이 어떻게 바뀌는지 관찰하게 된다. 이 두 개의 연구 중에 하나는 BPH와 관련된 것이고, 다른 연구는 탈모와 관련된 것이다. 연구결과가 나오게 된다면 더 많은 것을 알게 될 것으로 예상된다.

-언제 치료 중단을 언제 해야 하는지도 관심사안이다.
약을 중단하면 사실 다시 전립선이 다시 커지는 경우가 많다. 그런데 약을 복용하고 있다가 중단했을 때 다시 커지는 속도와 약을 복용하지 않다는 상태에서 커지는 것과 차이는 있을 것으로 생각된다. 많은 전문가가 약물을 복용하는 쪽이 커지더라도 문제가 될 정도는 아니라고 주장을 하고 있지만 대규모 장기연구 근거가 부족해 추가로 연구가 돼야하는 부분이다.

-BPH 치료에서 가장 이상적인 치료는 무엇인가?
모든 치료법은 혜택과 위험이 따른다. 따라서 잘 저울질해서 어떤 것이 나은지 평가를 해야 한다. 모든 약은 부작용보다 혜택이 크지만 작더라도 삶의 질을 떨어뜨리는 요소로 작용한다면 최소화하는 옵션을 선택해야 하고, 그렇지 않다면 혜택에 초점을 맞춰야한다고 본다.

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