말초동맥질환 환자의 심혈관 예방전략 비교에서 티카그렐러는 클로피도그렐의 벽을 넘지 못했다. 말초동맥질환 환자에서 장기간 단일 항혈전요법의 효과 및 안전성을 비교한 EUCLID 연구에서 양군의 심혈관 아웃컴 발생률은 유의한 차이가 없었다.

미국심장협회 연례학술대회(AHA 2016) 최신연구(late-breaking clinical trials) 세션에서 EUCLID 연구를 발표한 듀크의대 Manesh R. Patel 교수는 "말초동맥질환 환자의 심혈관사건 위험 감소에서 티카그렐러는 클로피도그렐 대비 우위성을 입증하지 못했다"고 정리했다.

▲말초동맥질환에서 클로피도그렐

연구에서는 "증상이 발현했을 때 적용할 수 있는 적절한 항혈전 전략은 구축돼 있지만, 안전성 말초동맥질환에 대한 항혈전 전략은 명확하게 제시되지 않았다"며 배경을 전제했다. 클로피도그렐을 대조군으로 정한 것에 대해서는 CAPRIE 연구(Lancet 1996;348:1329-1339)를 언급했다.

CAPIRE 연구에서는 대표적인 항혈전제인 클로피도그렐과 아스피린의 심혈관 유해사건 발생률을 비교했다. 심근경색증, 허혈성 뇌졸중, 혈관성 사망 발생률을 평가한 결과 아스피린군에서는 5.83%, 클로피도그렐군 5.32%으로 클로피도그렐군 비교 위험도가 8.7% 낮은 것으로 나타났다. 말초동맥질환 환자군을 대상으로 하위분석을 진행한 결과에서도 클로피도그렐군이 아스피린군 대비 20% 이상 위험을 감소시킨 것으로 보고됐다. 이를 기반으로 Patel 교수는 "클로피도그렐은 말초동맥질환에서 아스피린 대비 우위성을 입증했다"고 정리했다.

▲티카그렐러 vs 클로피도그렐

EUCLID 연구에서는 증상성 말초동맥질환의 심혈관 아웃컴에 대한 티카그렐러와 클로피도그렐 장기간 단일요법의 효과를 비교했다. Patel 교수는 "티카그렐러는 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 위험을 줄이는 것으로 나타났고 심근경색증 환자에서 만성요법의 혜택을 입증했다"며 티카그렐러의 혜택에 무게를 뒀다.

연구의 1차 종료점은 말초동맥질환에서 티카그렐러와 클로피도그렐의 장기간 단독요법의 심혈관 아웃컴 감소율이었다. 심혈관 아웃컴에는 심혈관 사망, 심근경색증, 허혈성 뇌졸중이 포함됐고 2차 종료점에는 급성 하지 허혈증을 추가해 평가했다.

EUCLID 연구는 28개 국가 811개 의료기관에서 말초동맥질환 환자들을 대상으로 무작위 이중맹검 이중위약 방식으로 진행됐다. 증상성 말초동맥질환은 발목상완지수(ABI) 0.80 이하 또는 이전(30일 이상) 증상성 말초동맥질환으로 인한 하지 재관류술 병력이 있는 경우로 분류했다. 클로피도그렐 대사능력이 낮은 이들, 이중항혈전요법이 필요한 이들은 배제했다.

총 1만 3885명이 분석에 포함됐다. 환자들의 평균 연령은 66세였고, 72%는 남성이었다. 평균 체중은 76.4kg이었다. 대상환자들 중 12%는 뇌졸중 또는 일과성허혈발작 병력이 있었고, 18%는 심근경색증, 23%는 재관류술 병력이 있었다.

대상환자들은 티카그렐러 90mg군(1일 2회)과 클로피도그렐 75mg군(1일 1회)으로 무작위 분류됐다. 이후 36개월 시점 1차 종료점 발생률은 티카그렐러군과 클로피도그렐군 각각 12.5%로 동일한 수준이었고, 클로피도그렐 대비 티카그렐러군의 위험도는 유의한 차이가 없었다(HR 1.02, 95% CI, 0.92-1.13, P=0.65).

세부 1차 종료점 분석에서도 심혈관 사망, 심근경색증 위험 역시 큰 차이가 없었고, 티카그렐러군에서 오히려 높은 경향을 보였다. 또 심혈관 사망, 심근경색증, 허혈성 뇌졸중, 입원이 필요한 급성 사지 허혈증에 대한 통합 종료점, 모든 원인으로 인한 사망, 급성 사지 허혈증 입원, 하지 재관류술 및 모든 원인으로 인한 재관류술 위험 역시 양군의 차이가 없었다. 허혈성 뇌졸중 위험은 티카그렐러군에서 22% 낮았다.

그런 한편 출혈 위험은 티카그렐러군에서 높았다. 1차 안전성 아웃컴은 TIMI 주요 출혈 발생률은 티카그렐러군에서 10% 높았고, TIMI 비주요출혈 발생률은 32% 높았다. 단 TIMI 주요출혈 중 치명적 출혈 위험은 낮았다. 말초동맥재관류술이 예정된 환자에서는 심혈관사건 및 국소사건의 조기 발생위험이 높았다.

한편 전반적인 말초동맥질환 환자군에서 티카그렐러가 클로피도그렐 대비 유의한 효과 차이를 보이지 못한 가운데 Patel 교수는 하위분석 결과도 발표, "베이스라인의 환자 특성을 보정했을 때 30일 이상 기간에서 하지 재관류 병력이 있는 환자군에서 발목상완지수가 낮은 환자군 대비 심근경색증 및 입원이 필요한 급성 하지 관련 사건 위험이 높았다"고 덧붙였다.