한국인 이상지질혈증 유병특성
작년 한국지질동맥경화학회는 보건복지부와 질병관리본부가 2013년도에 시행한 국민건강영양조사자료와 국민건강보험공단 검진자료를 바탕으로 한국인 이상지질혈증의 현황을 분석한 ‘Dyslipidemia Fact Sheet in Korea 2015’를 발표했다. 데이터에 따르면 우리나라 30세 이상 성인에서 이상지질혈증 유병률은 47.8%로 2명 중 1명이 이에 해당됐고 남성은 57.6%, 여성은 38.3%로 나타났다.

이상지질혈증 약제 복용률은 2003년에 비해 2013년 현재 5배나 증가했다. 이는 이상지질혈증 치료지침 2015에 의거해 고LDL콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증 중 하나라도 가지고 있는 경우를 이상지질혈증으로 정의했기 때문이다.

흥미로운 점은 우리나라 인구의 이상지질혈증 유병률과 이환특성이다. 이상지질혈증의 3개 카테고리에 따른 유병률은 고LDL콜레스테롤혈증이 15.5%, 고중성지방혈증이 18.6%, 저HDL콜레스테롤혈증이 28.4%로 집계됐다<그림>. 특히 LDL 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤이 모두 관여하는 복합형 이상지질혈증이 상당히 높아 이상지질혈증의 유병률을 상당히 끌어올리고 있다는 점이었다.

또한 과거에 비해 고LDL콜레스테롤혈증이 상승하고 있었으며 이전부터 관찰되었듯이 고LDL콜레스테롤혈증에 비해 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증의 위험도가 지속적으로 높았다. 따라서 우리나라에서는 고LDL콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증이 동시에 겹치는 복합형 이상지질혈증이 나타날 가능성이 높고 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증 같은 죽상동맥경화성 이상지질혈증이 흔해 상대적으로 심혈관질환에 대한 위험이 더 높아진다는 데 문제의 심각성이 있다.

또한 당뇨병 환자의 경우 4명 중 3명(73.1%)이 이상지질혈증을 동반했으며, LDL 콜레스테롤 100mg/dL 이상의 엄격한 기준을 적용할 경우 10명 중 9명(92.4%)이 이상지질혈증을 동반이환하고 있었고, 고혈압 환자에서는 3명 중 2명(62.8%), 대사증후군 환자는 3명 중 1명(32.1%)이 이상지질혈증을 동반하는 것으로 나타났다.

스타틴과 피브레이트의 병합전략
피브레이트는 peroxisome proliferator-activated receptor-α(PPAR-α) agonist로 주로 고중성지방혈증 치료에 사용되는 약제다. 중성지방을 20~50%까지 낮추고 HDL 콜레스테롤도 10~15% 정도 증가시키는 것으로 알려져 있다.

한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침에서는 피브레이트를 “고중성지방혈증에 투여할 수 있으며, LDL 콜레스테롤과 중성지방이 동시에 증가돼 있는 혼합형 이상지질혈증에서 스타틴과 병용투여할 수 있다”고 권고했다.

현재 이상지질혈증의 치료는 LDL 콜레스테롤에만 집중하던 과거의 패턴에서 벗어나 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증을 포함하는 종합적인 접근법을 구사하고 있다. 앞서 기술했듯이 복합형 이상지질혈증이 높은 비율을 차지하는 우리나라에서는 상대적으로 유용한 치료전략의 하나로 생각될 수 있겠다.

또한 유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS)는 “관상동맥질환 환자에서 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL 미만이더라도 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮으면 심혈관질환 이환 및 사망률이 증가한다”고 강조해 왔다. 즉 스타틴 하나만으로는 이상지질혈증 병태 전체를 치료하기 어렵다는 것으로, 높은 중성지방과 낮은 HDL 콜레스테롤 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 스타틴과 비스타틴계 지질치료제의 병용이 요구되고 있다. 따라서 스타틴과 피브레이트의 병합은 ‘whole range’의 이상지질혈증을 조절할 수 있는 효과적인 치료방법으로 생각될 수 있겠다.

이런 조절효과가 궁극적으로 심혈관사건 위험을 줄이는지에 대해서는 아직 학계의 컨센서스가 명확히 확립돼 있지는 않다. 하지만 치료의 선택에 있어서는 환자의 개인적 특성에 따라 결정돼야 하며 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 복합형 이상지질혈증 또는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증 환자에서 일관되게 스타틴과 피브레이트 병용요법의 심혈관사건 감소혜택이 보고되고 있다.

스타틴과 피브레이트를 병용한 ACCORD-Lipid 연구는 피브레이트의 지질인자 표적치료 효과를 단적으로 보여준 사례다. 심바스타틴으로 치료받고 있는 5518명의 제2형 당뇨병 환자들을 페노피브레이트와 위약군으로 나눠 관찰한 결과, 심혈관사건 발생빈도가 10.5%(연간 2.2%) 대 11.2%(연간 2.4%)로 유의한 차이를 보이지 못했으나(위험비율 0.91, P=0.32) 중성지방 200mg/dL 초과군과 HDL 콜레스테롤 35mg/dL 미만군을 별도로 분석한 결과, 피브레이트 병용군의 심혈관사건 빈도가 위약군에 비해 30% 가까이 감소하는 것으로 나타났다.
결론적으로 스타틴과 피브레이트의 병합치료로 이득을 볼 수 있는 군은 대사증후군, 제2형 당뇨병, 의미 있게 상승된 고중성지방혈증/낮은 HDL 콜레스테롤 환자들이다. 또한 안전성과 내약성을 고려할 때 페노피브레이트는 스타틴의 대사를 방해하지 않아 스타틴과의 병용에 선호되는 피브레이트라 할 수 있겠다. 주의할 점은 스타틴과 피브레이트를 병용하기 전에 반드시 신기능 확인이 필요하다.