보건복지부(장관 문형표)는 30일 제8차 건강보험정책심의위원회를 개최, 응급의료 서비스 개선을 위한 '응급의료 수가 개선' 및 '위험분담약제로 비소세포폐암 치료제(잴코리캡슐) 보험급여 적용' 등을 의결했다.

또 '완화의료 수가 적용', '의원급 진찰료 차등수가제 개편방안', '장기입원환자 본인부담 인상방안 추진 경과', '보험의약품 사용량-약가 연동제 환급제 도입방안' 등을 보고하고 논의했다.

먼저 응급의료수가는 연간 17만명의 중증응급환자가 다른 병원으로 이송되는 현실과 수술지연 등의 문제를 해결하기 위해 도입됐다. 중환자실 부족, 수술팀 부재 등 인프라 부족과 응급의료 영역의 낮은 수가 구조로 인한 인력부족 등을 개선하겠다는 것이다.

재원은 건강보험에서 응급의료기관 평가지원 317억원, 취약지 지원 249억원을, 응급의료기금에서 중증외상센터 구축 운영 366억원, 심뇌혈관센터 구축 운영 126억원 등 1058억원을 마련한다는 계획이다.

'잴코리캡슐(한국화이자제약)'을 5월부터 보험급여 적용키로 심의·의결했다.

그동안 이 약제는 높은 가격으로 두 차례 급여가 되지 못했으나, 2013년 12월 말 도입된 위험분담제도의 적용으로 급여를 인정해주는 대신 회사가 일정비용을 국민건강보험공단에 환급해주는 형태의 조건으로 보험급여를 적용키로 한 것.

이번 적용으로 한 달에 1000만원에 육박하던 환자부담이 약 37만원으로 줄어들 것으로 예상된다.

위험분담제는 식약처 허가를 받아 안전성이 검증됐으나 효능·효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 것으로, 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제가 대상이다.

7월부터 시행 예정인 말기 암 환자의 완화의료전문기관 호스피스·완화의료 입원진료에 대한 건강보험 수가(안)을 논의했다.

완화의료 환자들의 진료비 부담 감소를 위해 상급병실료, 선택진료비 등 비급여와 환자의 일상생활 보조(간병)에 건강보험을 적용하고, 양질의 완화의료 서비스가 제공 될 수 있는 수가체계를 마련할 계획이다.그러나 1인실은 의원급만 급여, 병원급 이상은 1인실 상급병실료를 허용한다.

말기 암 환자 완화의료 건강보험 적용을 통해 완화의료를 선택한 환자는 병원급 완화의료병동에 통상 23일 입원 기준으로 환자부담은 약 44만원(총 진료비 682만원)이 발생하게 된다.

다만, 완화의료 생활보조(간병) 급여가 미적용되는 완화의료전문기관에 입원할 경우, 간병비를 포함해 환자부담은 약 196만원(총 진료비 506만원, 간병비 161만원)이다.

말기 암 환자 완화의료 건강보험 수가(안)은 최종 이번 건정심 의결을 거쳐, 6월 전산시스템 구축 후 7월15일 시행할 예정이다.

이를 통해 복지부는 말기 암 환자 환자 부담을 경감하고 존엄한 임종을 준비할 수 있는 토대가 마련될 것으로 기대하고 있다.

지난 2월 복지부가 입법예고한 장기입원 환자 본인부담 인상 방안에 대한 의견수렴 결과 및 향후 보완방안에 대해서도 논의했다.

이 방안은 우리나라 평균 재원일수가 다른 국가에 비해 높은 편이고, 장기입원 관련 의료 공급자 측 억제 유인은 있으나 수요자 유인 제어는 부족하다는 지적이 있어왔다

개정안 내용은 급성기 병원에 16일 이상 입원하는 경우, 진료비 중 입원료에 대해 본인부담을 현행 5~20%에서 30%(16~30일)→40%(31일~)로 단계적으로 인상하는 내용이다.

다만, 의학적으로 장기 입원이 필요한 경우는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 적용을 제외키로 했다.

그러나 본인부담 인상 방안에 대해서는 우려하는 입장이 많아 복지부는 각종 의견을 토대로 개정안을 일부 보완하기로 했다.

우선, 입원기간이 길어질수록 1일당 환자 본인부담이 감소하는 구조적 문제는 해결할 필요성에 따라 개정안 자체는 유지하되, 본인부담 인상률을 당초 16~31일 30%, 31일~ 40% 에서 각각 25%, 30%로 완화하기로 했다.

또한, 장기 입원이 불가피한 환자의 부담 가중은 없도록 예외 대상 질환을 마련하고, 담당 의료진이 소명하는 경우 등도 예외를 적용토록 할 예정이다.

개정안은 9월부터 시행 예정으로, 복지부는 추후 예외기준 마련(보건복지부 고시 규정 사항) 등에 대해 충분한 의견수렴을 거쳐 시행을 준비해나가겠다고 밝혔다.

지난 12월에 발표한 '제약산업 육성 5개년 계획'의 일환으로 올해 5월부터 시행되는 '사용량 약가 연동제 환급 세부추진 계획'도 보고됐다.

이에 따라, 혁신형 제약기업이 개발한 국내 최초 허가 신약의 경우 사용량 약가 연동에 따른 약가인하에 해당하는 금액을 환급하는 조건으로 약가인하를 일정기간 유예할 수 있게 된다.

사용량-약가 연동제는 보험의약품의 사용금액이 보험등재 시 합의한 예상 청구금액 또는 전년도 청구금액보다 일정 이상 증가할 경우, 건보공단과 제약사간 협상을 통해 가격을 최대 10% 인하하는 제도다.

한편 의원급 의료기관에만 적용하는 수가 차감 형태의 진찰료 차등제는 폐지 가능성이 높아졌다.

대신 적정 외래진료 유도 차원에서 모든 의료기관을 대상으로 평균 진찰횟수 등의 정보를 분석·평가하고 소비자에 공개하는 체계가 마련된다.

보건복지부는 의원급에 한정하지 않고 종합병원·상급종합병원의 평균 진찰 횟수(구간) 등도 공개하되, 진료과목별 특성을 고려한 비교가 가능하도록 병원 내 진료과별로 정보를 공개하는 것을 보고했다.

이를 통해, 의료기관 선택하는 소비자의 알권리 강화, 과도한 진료횟수를 보이는 의료기관 기피, 의료기관의 자체적 개선 노력도 가능할 것으로 보고 있다. 장기적으로 진찰료 차감 형태보다 적정 진료시간 확보 노력이 효과가 클 것으로 기대된다는 것이 복지부의 판단이다.

그러나 건정심은 추가적인 검토를 거쳐 향후 차등수가제 개편 방안을 결정하기로 했다.