저나트륨혈증 환자에 대해 바로 톨밥탄을 투여할 경우 '삭감'이 되므로, 이뇨제나 생리식염수 투여 등 기존 치료 여부를 반드시 확인해야 한다.

건강보험심사평가원은 30일 홈페이지를 통해 '톨밥탄 경구제 인정여부'를 비롯해 지난 3월 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 5건을 공개했다.

톨밥탄 경구제(Tolvaptan·품명 삼스카정)는 심부전, 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH) 환자에서 임상적으로 유의한 고혈량성(hypervolemic) 또는 정상혈량성(euvolemic)인 저나트륨혈증의 치료에 사용되고 있다.

해당 약제의 인정기준에 따르면, 수분제한, 고장성 생리식염수 또는 이뇨제 투여 등을 할 수 없는 환자이거나 이에 대해 반응하지 않는 환자, 혈청 나트륨 농도가 125mEq/L 미만인 경우 등에 한해서만 요양급여를 인정한다.

A환자(남/61세)는 지난해 4월 지연성 안면마비 증상으로 이비인후과 수술을 앞두고 있는 가운데, 어지러움증이 동반된 오심, 구토, 경구섭취 저하로 혈액검사를 실시한 결과 저나트륨 혈증 소견을 보였다.

전해질 이상 교정되지 않아 '항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)' 진단 하에 병원에서는 같은해 5월 8일 삼스카정을 최초 투여했다.

이후 퇴원약을 지속적으로 복용해왔으나 다시 나트륨 부족으로 외래를 통해 재입원했으며, 지난해 6월 17일~21일 삼카스정을 2차 투여했다.

이에 대해 심평원 진료심사평가위원회는 "당시 진료기록을 보면 '체액용적고갈(volume depletion)'의 가능성과 '뇌성 염분소실 증후군(cerebral salt wasting syndrome)'에 대한 기록이 있다"며 "전문가 소견을 고려했을 때도 이는 체액용적고갈로 판단된다"고 밝혔다.

이어 "2차 투여의 경우에도 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH) 진단 타당에 대한 근거가 없다"면서 "기존 치료를 할 수 없거나 반응하지 않는 경우에 해당하지 않으므로, 삼스카정 투여 분에 대해 인정할 수 없다"고 결론지었다.

항암치료를 위해 입원 중인 B환자(남/62세) 역시 병원에서 저나트륨혈증을 동반한 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)이라는 진단을 내렸고, 삼스카정 15mg을 투여했다.

진료심사평가위원회는 "입원 당시 식욕·기력저하, 체중감소(3-4kg) 있었고, 갑상선기능저하증(hypothyroidism)도 동반됐다"며 "이러한 환자 상태와 항암제 사용(cisplatin) 등을 고려할 때, 해당 환자는 체액용적고갈(volume depletion)상태에 해당된다"고 했다.

그러면서 "입원 중 사용된 항암제(cisplatin)에 의한 salt-losing nephropathy의 가능성도 배제할 수 없으므로, B환자에 투여한 삼스카정에 대해 급여비를 지급할 수 없다"는 판단을 내렸다.

저나트륨혈증으로 수차례 입퇴원을 반복해왔던 C환자는 내원 2주 전부터 전신쇠약, 경구 섭취불량(poor oral intake) 등의 증상 악화로 입원했다.

C환자는 입원 중 고장성 나트륨 투여로 'Na 132'로 교정됐고, 0.9% NaCl 투여로도 'Na 133'까지 유지돼 퇴원 전날까지 수액 투여를 중단했다. 그러나 퇴원 당일 오전 'Na 124'가 측정돼 퇴원약 처방에서 삼스카정 7일치를 처방받았다.

진료심사위원회는 이에 대해 "진료기록에서 전신쇠약, 식욕저하, 삼킴장애 동반 등의 증상과 검사 결과 등을 참조할 때, 영양부족이 동반된 저혈량성 상태(hypovolemic state)로 판단된다"며 삼스카정 처방분에 대해 '삭감'을 통지했다.

이외에도 진료심사평가위원회는 ▲Agalsidase β 35mg 주사제(품명: 젠자임파브라자임주) 인정여부 ▲대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ▲ 교정치료 중 공간확보를 위해 미맹출인 제3대구치(사랑니) 치아 초기단계에 치아를 제거하는 경우 요양급여대상 여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등의 심의사례를 공개했다.

심의사례는 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번173번)에서 조회할 수 있다.