사회·박선재 메디칼업저버 편집국장: 개원의사들은 의료계의 주인공입니다. 그럼에도 개원의사들의 삶은 해가 갈수록 팍팍해지는 느낌입니다. 이번 기획의 목적은 개원가 의사들이 조금이라도 용기와 자신감을 얻고 자기 분야에서 긍지를 가질 수 있도록 기회의 장을 제공하기 위한 것입니다. 현재 어떤 어려움을 겪고 있고, 또 이를 해결하기 위해 어떤 노력을 하고 있는지, 나아가 정부는 어떤 노력을 해야 하는지 허심탄회한 말씀 부탁드립니다.

　
# 비현실적 내시경 수가

이명희: 지난해 사상 초유의 내과 전공의 지원 미달 사태가 유수의 대학병원을 비롯한 전국의 거의 모든 병원에서 발생했어요. 수련과정의 어려움이나 원격의료 등 내과의 미래에 대한 불안감도 그 원인으로 꼽을 수 있지만, 그보다는 당장 개원이나 봉직을 할 만한 자리가 별로 없다는 것이 가장 중요한 원인일 겁니다. 사실 지난 10여 년간 동네의원의 몰락이 심각한 상황에 처해 있고, 외과계열 개원의들이 수술환자 감소로, 자연히 내과의 영역을 다루다 보니 한때 철밥통이라 불리던 내과 개원의들도 설자리가 좁아졌어요. 내과의 어려움을 타개하기 위해서는 수가 현실화, 의료전달체계 개편 등 노력이 필요합니다.

김용범: 일단 내시경 얘기부터 해보죠. 위 내시경은 우리나라 건강검진 필수항목입니다. 때문에 많은 의사가 이에 참여하고 있고 더 잘하려고 노력하는 분야이기도 하죠. 많은 의사가 다양한 커리큘럼을 통해 자격을 획득한 후에도 계속 학회 등에서 실시하는 세미나에 참가해 술기를 익히고 있는 실정입니다. 
하지만 내시경 수가는 이런 의사들의 '열의'에 찬물을 끼얹는 수준입니다. 2013년 현재 내시경 수가는 검사 비용 4만 3490원, 조직검사 비용은 숫자와 상관없이 8370원으로 고정돼 있습니다. 조직검사에 사용하는 포셉 비용도 별도로 보상하지 않습니다. 그러다 지난해 포셉 재활용 문제가 사회 이슈화되기도 했죠.
현재의 내시경 수가가 적절한지, 수검자 한 명에  위내시경을 하는데 실제 얼마가 들어가는지 따져보기 위해 의료계 차원에서 내시경 전·중·후에 들어가는 치료재료 등 부대비용을 계산해보니, 그 비용만 3만 3745원이 들어가더군요. 이는 내시경실 담당 의사, 간호사의 인건비는 제외한 금액입니다. 인건비까지 포함하면 내시경 1회당 드는 비용은 8만원이 넘습니다. 위험 부담까지 가산한다면 내시경 수가는 현재보다 몇 배는 더 높아져야 합니다. 미국처럼 100만원은 못 줘도 어느 정도 현실은 감안해야 하지 않겠습니까! 우리보다 전반적인 의료수준이 떨어진다는 인도도 내시경 수가가 15만원에 이릅니다. 우리나라 내시경수가 4만 3490원은 세계 어디에 내놔도 창피한 수준의 금액입니다. 특히 금년상대가치 개정안에서는 소득수가가 삽입됐음에는 내시경검사의 수가는 상대적으로 더 낮아진 상태입니다.

사회: 관련해 정부와 논의는 없었나요?

김용범: 보건복지부와 만나 여러 논의를 진행했죠. 하지만 현 상대가치 점수라는 것이 기본적으로 제로섬 게임이잖아요. 한계가 있죠. 근본적으로 원가를 반영해 판을 새로 짜야 합니다. 내과 계열은 실제 행위로 연결되지 않더라도 머릿속으로 돌아가는 것이 많은데 그런 것들은 따로 계산을 안 해줘요. 내과적 기술과 외과기술을 단순히 시간으로 계산해 비용을 정하는 것은 문제가 있죠. 검사 준비나 검사 툴 같은 것들을 제대로 반영해 판짜기를 새로 해야 합니다.

김성남: 처음 보험이 들어왔을 때 미국 등 외국 시스템은 그대로 가져오면서, 가격은 당시 국내 GNP 수준을 반영해 외국의 10분의 1 수준으로 맞춰 짰어요. 이후 GNP가 크게 증가했고, 새로운 기술들도 많이 들어왔지만, 재정 중립 원칙 하에서 그 안에서 다 해결하라는 식이죠. 이것은 내시경만의 문제가 아니라 지금 상대가치 점수 안에 있는 모든 의료행위들에 공통적으로 해당되는 문제입니다.

신창록: 또 하나 문제인 것이 검사행위 중에 대학병원과 종합병원, 의원급이 공통으로 하는 것들이 있는데, 이들에 대해서도 동일한 상대가치점수가 반영된다는 거예요. 대학병원이나 종합병원은 워낙 환자 수가 많으니 기계의 수명이 다하기 전에 충분히 사용할 수 있죠. 수가가 1만원이라면, 1억짜리 장비를 사 1만명의 환자를 본다면 원가를 보전할 수 있다는 계산입니다. 그런데 의원급은 대학병원이나 병원의 10분의 1 정도인 1000명만 봐도, 기계가 오래돼 더 이상 쓸 수 없어요. 현재의 상대가치 점수는 원가 대비 빈도의 문제를 전혀 반영하지 못하고 있습니다. 상대적으로 의원급의 손해가 크다는 것이죠. 
의원급 수가에 대해서는 보조장치를 마련해야 합니다. 실제로 미국은 의원급 의료기관에 더 많은 보조를 해줍니다. 우리는 그렇지 못하니 의원급은 할수록 손해보는 현상이 생기는 것이고, 내시경이 그 대표적인 사례죠.

사회: 정부 쪽에서는 너도나도 하다 보니 내부경쟁이 치열해진 것이다, 의사들에도 책임이 있다는 반론을 내기도 합니다.

이명희: 그나마 의원급 의료기관들이 내시경 검사를 유지할 수 있는 것은, 수면내시경으로 인해 간접적으로나 수가보전이 이뤄지고 있기 때문입니다. 그런데 그마저도 정부가 규제를 강화하려 한다는 군요. 1년에 400만건 정도 이뤄지는 내시경 검사의 절반 정도가 현재 수면내시경으로 진행되고 있어요. 이마저도 규제를 한다면, 더 이상 버틸 수 없는 지경이 되겠죠.

김용범: 앞서 설명한 것처럼 수면내시경이 아니면, 하면 할수록 손해가 나는 구조예요. 적지 않은 의사가 수면으로 할 것이 아니면, 차라리 감기 환자를 보는 게 이득이라고 얘기합니다. 위험부담을 감수하면서까지 할수록 손해가 나는 내시경을 할 이유가 뭐냐는 얘기예요. 내시경을 포기하는 의사들이 늘어나면 결국 손해는 국민들이 입게 됩니다. 건강보험공단에서 국민건강검진을 받으라고 해도, 검진을 하는 의사가 없어지면 누가 합니까? 국민건강을 위해서라도 내시경 수가는 반드시 바로잡아야 합니다.

# 허울뿐인 의료전달체계 1차의료 붕괴 직전

신창록: 환자들이 추가 부담을 감수하는 부분도 있겠지만, 제도적인 구멍은 없는지도 한번 들여다봐야 할 필요가 있습니다. 일례로 고혈압으로 대형병원을 찾은 환자가 있다고 가정해 봅시다. 상병명을 정직하게 단순 고혈압이라고 적으면 약제비 차등제 적용대상이 되겠지만, 복합성 고혈압이나 고혈압 합병증으로 상병명을 바꿔 적으면 차등제 적용대상이 되지 않아요. 업코딩을 통해 환자가 부담할 약값을 그대로 유지해주는 방법이죠. 실제 이런 교수들이 꽤 있을 겁니다. 약제비 차등제 시행 전후 심평원 통계를 비교해보면 실태가 어느 정도 파악될 듯한데, 정부가 문제를 알면서도 실태 파악을 하지 않는 것 같아요. 

김용범: 또 다른 방법도 있죠. 대형병원에서 진료 처방전을 받은 뒤 그걸 들고 의원으로 다시 한번 오는 거예요. 그리고 의원에 동일한 처방을 요구하는 거죠. 환자가 체계의 불합리한 점을 이용해 원하는 병원에서 진료를 받고, 약은 싸게 받는 그런 방법도 가능해요. 이를 원천적으로 막는 방법을 마련해야 하는데, 지금의 정부는 무관심하죠.

사회: 이런 문제들을 막으려면 어떻게 해야 할까요? 어떻게 해야 의료전달체계를 제대로 확립할 수 있을까요?

신창록: 일단 의료전달체계 확립의 필요성을 정부와 국회, 국민, 그리고 학계가 공감하고 최우선 선결과제로 삼아 제규정 강화 등 그 해결방법을 공동개발해야 한다고 봅니다. 아울러 대형병원의 진료가 효과적일 것이라는 국민들의 잘못된 인식을 바로잡아 줄 적극적이고 지속적인 홍보와 교육도 범사회적 차원으로 진행해야 하고요. 마지막으로는 지나치게 포괄적으로 허용하고 있는 진료의뢰서 예외규정을 정비하고, 의뢰 관련 수가와 환자 인센티브 등을 신설해야 합니다.

이명희: 의원급 외래 평균 진료비가 1만원이라면, 대형병원의 평균 진료비는 3만원 정도 될 거예요. 의원급에서 봐도 충분한 질환을 굳이 대형병원으로 가지고 가는 것은 건강보험재정 측면에서도 낭비죠. 시스템을 바꾸려면 의원과 중소병원, 대형병원의 역할 구분을 확실히 해줘야 해요. 이렇게 바꿔가려면 아마도 국민들의 불편, 저항이 심할거라고 봐요. 하루 아침에 되지는 않겠지만 순서대로 차근차근 설득해 가야죠.
 

# 수수께끼 같은 초·재진 기준

김성남: 내과 입장에서 보면 오히려 재진으로 갈수록 진료량이나 난이도가 더 늘어납니다. 고혈압이나 당뇨 등을 가진 만성질환자, 중복 상병을 가진 환자들이 많아지기 때문이죠. 그런 논리라면 내과에서만큼은 오히려 재진료가 초진료보다 더 높아야 마땅하죠.

신창록: 현재의 시스템 안에서 보면 상병명 F코드는 전부, G코드는 G9X만 빼고 다 만성상병에 해당돼요. 만성위염이나 역류성 식도염, 과민성대장염, 편두통으로 청구된 환자가 3개월 이내 내원하면 무조건 재진이고, 감기몸살 환자가 와 잠을 못 잔다고 해 수면제를 이틀 처방해도 이 환자는 무조건 90일 간 재진입니다. 질환별, 약품별로 기준이 너무 까다로워 아무리 오랫동안 진료를 한 의사라도 매번 초·재진을 헛갈리기 일쑤예요.
초재진료는 통합하는 쪽으로 정리해야 합니다. 이렇게 하면 초·재진료 기준을 둘러싼 논란을 해소하고 의료기관에서의 초진료 착오청구를 원천적으로 막을 수 있어요. 정부 측에서도 의료계 내에서 의견 통일만 해준다면 초재진료 통합을 추진할 수 있다는 입장입니다.

# 금연상담, 개원가에 단비 될까

김성남: 하루에 초진자 10명을 상담하면 15만원, 한달 평일 22일 기준으로 보면 300만원 이상의 수입이 발생한다는 계산이 나오지만 이는 이상에 가까울 수 있습니다. 초기 진료일부터 1주 이내에 의료기관을 내원하지 않을 경우 프로그램 참여주간으로 간주해 1회분의 지원은 종료되는 등 까다로운 기준도 걸리죠. 또 의료기관의 입장에서는 니코틴 중독 평가서, 상담일지, 상담내역 등을 의무적으로 관리해야 하는 만큼 추가적인 행정부담도 생겨요. 금연정책이 일선 의료기관에 얼마나 득이 될지는 조금 더 지켜봐야 할 문제로, 낙관만 할 수는 없어 보입니다.

김용범: 금연상담시간이 생각보다 길다는 점을 감안하면 초진 1만 5000원, 재진 9000원으로 책정된 금연상담료도 턱없이 부족하다는 생각이 듭니다. 실제로 상담시간이 길어지다 보니 대기환자들의 민원이 만만치 않아요. 그런데도 하나하나 설명하면서 상담을 이어가고 있습니다. 비용을 생각하면 못하죠. 사명감 때문에 하는 일입니다.

사회: 건보공단의 준비 미비로 초창기 시스템 오류 등 문제가 좀 있었다고 하던데.

이명희: 일을 급하게 시작하려다 보니 준비가 제대로 안 된 것이죠. 금연상담 프로그램이 2월 27일 사업시작 당일날 오픈돼서 의사들이 해당 프로그램을 그날 처음봤어요. 황당한 일이죠.

　
# 지역사회 내과의사  나아갈 방향은