Solitaire 스텐트 리트리버를 이용한 혈관내 치료전략(endovascular treatment)이 허혈성 뇌졸중 환자에 대한 유의한 개선 효과를 입증했다.

11일 국제뇌졸중컨퍼런스(ISC 2015) Plenary Session에서 발표된 EXTEND-IA 연구에 따르면 근위부 뇌혈관 폐색을 동반한 허혈성 뇌졸중 환자들 가운데 조직플라스미노겐활성인자(tPA)와 혈관내 치료를 병행한 이들에서 재관류율, 초기 신경학적 증상 및 기능적인 예후가 유의하게 개선됐다.

이러한 연구 결과는 같은 날 NEJM 온라인판(DOI: 10.1056/NEJMoa1414792)에도 동시 게재되며 화제를 모았다. 

EXTEND-IA 연구를 주도했던 호주 멜버른왕립병원 Bruce Campbell 교수는 "상당수의 환자들이 중증 마비 단계에서 자가간호가 가능한 수준까지 치료율이 향상될 것"이라면서 "어마어마한 혜택"이라고 자평했다.

그 비결로는 발전된 영상기술을 활용해 혜택이 있는 환자군을 효율적으로 선별하고 시술 시기를 앞당긴 덕분이라며 "이번 연구가 주요 뇌동맥 폐색으로 유발된 허혈성 뇌졸중의 치료방법에 대변혁을 가져올 것"이라고 전망했다.

tPA + 혈관내 치료 시 재관류율·신경학적 증상 개선 효과

Campbell 교수팀은 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 tPA 후 최신 장비를 활용한 조기 혈관내 치료전략과 tPA 단독요법을 비교했다.

증상 발생 후 4.5시간 이내에 혈전용해제 알테플라제(alteplase) 0.9mg/kg을 투여받은 환자들을 모집한 뒤 CT 관류영상에서 내경동맥 또는 중뇌동맥 폐색이 확인되고, 허혈 부위가 70mL 이하면서 회생 가능한 뇌조직 소견을 보이는 이들을 선정했다.

무작위 배정을 통해 tPA 단독요법 또는 tPA 투여 후 Solitaire FR(Flow Restoration) 스텐트 리트리버(제조사 코비디엔)를 이용한 혈관내 혈전제거술(endovascular thrombectomy)을 시행했다.

24시간째 재관류율과 더불어 미국립보건뇌졸중척도(NIHSS) 8점 이상 감소 또는 3일째 0~1점으로 정의되는 조기 신경학적 개선을 복합일차종료점으로 정했고, 이차종료점은 90일째 mRS(modified Rankin scale)를 평가했다.

증상 발생 후 tPA 치료까지 시간은 평균 136분(중앙값) 소요됐으며 CT 검사 후 혈관내 치료를 시작하기까지는 평균 93분으로, 뇌졸중 발병 시점으로부터 서혜부 천자까지 평균 210분(중앙값)이 걸렸다.

연구는 당초 100명 모집을 목표로 했으나 70명의 환자들이 등록된 후 혈관내 치료군에서 유의한 혜택을 입증함에 따라 조기종료됐다.

24시간째 혈관내 치료군의 재관류율은 100%(중앙값)로 tPA 단독요법군(37%)보다 높았고(P<0.001), 3일째 조기신경학적 개선에 도달한 환자 비율도 혈관내 치료군(80%)에서 tPA 단독요법군(37%) 대비 2배 가량 많았다(P=0.002).

90일째 mRS 0~2점 수준까지 기능적 개선을 보인 환자 비율 또한 혈관내 치료를 병행한 환자들에서 월등히 높았으며(71% vs. 40%; P=0.01), 사망 또는 증상성 두개내 출혈 발생률은 두 군간 유의한 차이가 없었다. 

성공요인 "환자군 선별·신속한 치료 뒷받침 돼야"

Campbell 교수는 적절한 환자군 선별이 혈관내 치료의 성공을 결정하는 핵심요인이라고 강조한다. 혈전제거술로 실질적인 혜택이 있는 환자군을 확인하고 이들에게서 비가역적인 뇌조직 손상을 최소화 하는 것이 관건이다.

특히 EXTEND-IA 연구는 혈관내 치료전략의 혜택을 입증한 다른 연구들과 영상기법 면에서 차별화 된다고 소개했다.

CT 관류영상이 오랜 기간 사용돼 왔음에도 판독이 어려워 제한적이었는데, 스탠포드대학 연구팀과 협력을 통해 뇌조직의 회생 가능성을 쉽게 파악할 수 있는 자동소프트웨어 프로그램을 개발, 활용할 수 있었다. 이미 유사한 몇몇 프로그램들이 시중에 나와있는 상태로 새로운 프로그램 덕에 뇌혈류 역치값이 30% 이하인 환자들을 포함시키고 비가역적인 조직손상이 70mL 이상인 환자들은 제외했다고 했다.

또 다른 성공요인은 시술시간 단축과 관련이 깊다.

Campbell 교수는 "뇌졸중 치료에서는 시간이 환자 예후에 결정적"이라며, "관류영상 촬영에 1분, 판독에 5분이 소요됐다. 표준 CT 스캔과 관류영상을 동시촬영함으로써 tPA 투여가 지연되지 않았다"고 전했다.