[ISC 2015]2월 11일부터 13일까지 미국심장협회(AHA)와 뇌졸중학회(ASA) 주도로 국제뇌졸중컨퍼런스(ISC 2015)가 열리고 있다.

대회 첫날인 11일 오전 Plenary Session는 혈관내 치료전략(endovascular treatment)의 혜택을 주제로 EXTEND-IA, SWIFT-PRIME 연구와 함께 ESCAPE 연구가 서막을 올렸다.

연제발표와 함께 NEJM 온라인판에도 동시 게재된 이번 연구(DOI: 10.1056/NEJMoa1414905)는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 신속한 혈관내 치료를 시행했을 때 기능적인 아웃컴을 유의하게 개선했을 뿐 아니라 사망률을 절반 가까이 감소시킨 것으로 소개돼 뜨거운 관심을 받았다.

관건은 혈관내 치료가 시행되기까지 시간을 최대한으로 단축시키는 것이다.

주저자인 캐나다 캘거리대학의 Michael Hill 교수는 "혈관내 치료전략을 추가로 시행받은 환자군에서 표준치료군 대비 독립적인 기능을 회복한 환자수가 25% 늘었다"며 "이는 요양기관 및 자택으로 퇴원하는 것과 같은 차이다. 연령대가 젊은 환자라면 직장으로 복귀할 수 있다는 사실을 의미한다"고 평가했다.

혈관내 치료로 표준치료군 대비 기능회복↑·사망률↓

전반부 순환에서 근위부 혈관폐색을 동반한 환자들은 60~80%가 뇌졸중 발병 후 90일 이내 사망하거나 혈전용해제 알테플라제(alteplase)로 치료를 받아도 후유증이 남는 경우가 대부분이다.

Hill 교수팀은 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 치료할 때 신속한 혈관내 치료전략이 정맥내 혈전용해술(intravenous thrombolysis)을 포함한 기존 치료방법보다 아웃컴 개선에 효과적임을 입증하기 위해 이중맹검 방식의 오픈라벨 무작위대조연구를 진행했다. 

캐나다, 미국, 영국, 유럽, 한국의 22개 의료기관으로부터 경색 부위가 작고, 근위부 혈관 폐색이 있으면서 중등도 이하(moderate-to-good)의 측부순환이 발달한 급성 허혈성 뇌졸중 환자 316명이 선정됐다. 알테플라제를 정맥투여 받은 환자들은 중재군 120명과 대조군 118명을 포함해 총 238명이었다.

연구팀은 정맥 조직플라스미노겐 활성인자(IV tPA)를 포함한 표준치료만 시행 받았던 환자들을 대조군으로, 표준치료와 함께 혈전제거술 장비를 이용한 혈관내 치료를 받았던 환자들을 중재군으로 분류했다.

CT 및 CT 혈관조영술에서 경색 부위가 넓거나 측부순환이 빈약한 환자들은 제외했고, 뇌졸중 증상 발생 후 12시간 이내 치료가 이뤄졌던 환자들까지만 대상군에 포함시켰다.

일차 종료점은 90일째 mRS(modified Rankin Scale)의 변화(범위, 0[무증상]-6점[사망])로 정했고, 이차적으로 90분 이내 재개통술을 시행 받았던 환자들에서 재개통술의 안전성 및 실행 가능성을 평가했다.

연구는 중간분석 당시 사전계획된 효과 범위를 초과한 것으로 밝혀짐에 따라 조기종료 됐다.

중재군에서 CT 검사 이후 최초의 재관류술이 시행되기까지 평균 소요시간은 84분(중앙값)이었고, 특정 장비를 지정하진 않았지만 86%의 환자들이 회수가능한 스텐트(retrievable stent)를 사용했다.

90일째 시행한 평가에서 중재군의 mRS 개선율은 대조군 대비 2.6배 높은 것으로 확인됐고(95% CI, 1.7-3.8; P<0.001), 사망률도 중재군 10.4%, 대조군 19.0%를 기록해 혈관내 치료를 받은 환자들에서 절반 수준으로 감소됐다(P=0.04).

중재군의 53.0%, 대조군의 29.3%가 기능적인 독립성을 의미하는 mRS 0-2점 수준에 도달했으며(P<0.001), 증상성 뇌내 출혈 발생률은 각각 3.6%, 2.7%였다.

"영상품질·신속한 시술·팀웍 3가지가 핵심요소"

공동책임연구자로서 Plenary Session의 발표를 맡은 Mayank Goyal 교수(캘거리대학)는 "원위부 혈관폐색, 소부위 경색 및 측부순환의 소견을 보이는 급성 뇌경색 환자에서 신속한 혈관내 치료전략은 기능적인 예후를 개선하고 사망률을 감소시키는 것으로 확인됐다"며, "환자군을 신중하게 선정한다면 생명을 살리고 장애 발생률을 드라마틱하게 낮출 수 있는 매우 효과적인 시술"이라고 소개했다.

Goyal 교수는 ESCAPE 연구가 성공적인 결과를 낼 수 있었던 이유에 대해 △적절한 영상 품질 △신속한 치료 △좋은 팀워크(teamwork)의 3가지 핵심요인을 꼽았다.

혈관내 치료의 혜택이 있는 환자군을 선별해내기 위해 적절한 영상 품질이 요구되고, 신속한 치료가 이뤄지는 한편, 치료팀 내 협력이라는 원활히 이뤄져야 한다는 설명이다. 실제 ESCAPE 연구는 환자등록 과정에서 선정기준을 증상 발현 후 12시간으로 제한함으로써 다른 연구들과 차별화를 뒀다.

Goyal 교수는 "치료 효과를 높이기 위해서는 3가지 요인이 모두 어우러져야만 한다"며 "ESCAPE 연구에 참여했던 구성원들은 IMS III 연구보다 환자 치료까지 소요시간을 2시간 단축시켰다"고 강조했다.