[메디칼업저버 정윤식 기자] 건강보험의 재정 지출과 운영의 변동성을 효율적으로 관리하기 위해 총액계약제에 대한 본격적 논의를 시작해야 한다는 주장이 제기됐다.

행위 자체를 제한하고 있지 않아 과도한 의료이용을 유도하는 측면이 있는 행위별수가제에 전적으로 기반하고 있는 현 상황이 한계에 봉착했다는 것이다.

이 같은 주장은 지난 4일 프레스센터 프레스클럽에서 서울시립대가 개최한 '국민의료비와 건강보험재정의 효율적 관리 건강정책포럼'에 참석한 서울대 권순만 교수(보건대학원)를 통해 전해졌다.

이날 권 교수는 의료비 총액의 관리는 공급자들이 우려하는 것과 달리 거시적 차원에서 총액을 관리한다는 의미라 구체적인 진료비지불제도의 경우 영역에 따라 행위별수가제, 포괄수가제 등이 사용될 수 있음을 강조했다.

권 교수는 "부문별·지역별로 의료비총액을 관리한다는 의미이며 개별 기관에 예산을 할당하는 것은 아니다"며 "개별 의료기관에 대한 의료비는 해당 공급자의 의료제공과 생산성에 의해 결정될 것"이라고 설명했다.

즉, 부문별·지역별로 의료비총액이 결정된다는 것은 가격과 수령이 연동된다는 뜻으로 의료제공량이 증가할수록 단위 가격이 감소한다는 의미다.

구체적인 총액의 결정 과정도 제안됐다.

우선 섹터별 의료비 총액 범위를 놓고 국민건강보험공단에서 공급자단체와 협상을 하고 섹터별로 확정된 총액을 검토하고 지역별로 분배한다.

여기서 각 섹터별 총액 협상 시, 의료제공자 단체의 역할을 현재보다 강화해 책임감을 부여한다.

이어 예방사업, 모자보건과 같은 필수의료에 대한 진료비는 섹터별 총액예산에 포함되지만 지역별 예산 배분 시 제외해 의료제공자에게 인센티브 부여가 가능토록 한다.

총액의 결정은 미시·거시 지표를 고려, 전년도 총액에 대비한 증감율로 결정하자고 주장한 권 교수이다.

비협상요소(하한추계치)와 협상요소(상한추계치)도 존재한다.

비협상요소로는 △보험가입자의 특성 변화(연령 및 성별, 1인당 GDP 등) △의료서비스 제공에 필요한 투입요소 △의료서비스 보험적용범위에 따른 진료비 증가율 등이 포함되고, 협상요소에는 △의료서비스 이용 및 밀집 정도 △신의료 기술 도입 영향 △의료서비스 효율 향상 정도 △소비자 지불의사 △보건의료 정책 변화 영향 등이 고려된다.

권 교수는 "의료서비스의 질 부분은 총액 예산 협상의 중요한 부분으로 이용해야 한다"며 "의료이용도, 건강결과, 환자 만족도, 접근성 모니터링 등 다양한 지표를 포함한다"고 말했다.

이어 "부문별로 정해진 총액은 민간주도 의료체계에서는 개별 의료공급자의 의료제공 과잉 문제를 야기하는 '공유제의 비극'이다"며 "이를 방지하기 위해 의료공급자 단체의 자발적 통제가 중요할 것"이라고 부연했다.

아울러 의원급 의료기관의 기능 약화로 의료자원의 비효율적 배분과 의료비 상승을 야기하고 있으므로 지역별 배분이 의료자원의 지역간 균형 배분에 기여할 수 있다는 게 권 교수의 설명이다. 

권 교수는 "총액을 결정할 때 지역별로 의원, 병원, 요양서비스 등 여러 섹터를 포괄하는 것이 어떨까 한다"며 "통상 총액계약제는 섹터별로 총액을 나눈 후 섹터 내에서 지역별로 배분하는데, 섹터를 포괄해 지역별로 총액배분 하자는 것"이라고 언급했다.