7개 질병군 포괄수가 개편 별도보상 9→8항목으로 수정
7개 질병군 포괄수가 개편 별도보상 9→8항목으로 수정
  • 정윤식 기자
  • 승인 2019.12.11 06:00
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

'척추경막외 유착방지제' 식약처 허가사항 내용상 7개 질병군과 연관성 크지 않아 제외
행위 및 약제치료재료 구성비율·진료비 계산식 등 개정…인공수정체 제외 금액표 신설
ⓒ메디칼업저버 김민수 기자
ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

[메디칼업저버 정윤식 기자] 2020년 1월 1일부터 적용되는 7개 질병군 포괄수가 개편으로 인한 선택 진료항목 별도 보상에 일부 수정이 가해졌다.

지난달 건강보험정책심의위원회 직후 알려진 별도 보상 항목은 총 9개 항목이었으나 건강보험심사평가원이 최근 발표한 자료에 따르면 '척추경막외 유착방지제'가 삭제돼 8개 항목으로 변경됐다.

이외에 진료비 계산식과 행위 및 약제 치료재료 구성비율 등이 개정되며 인공수정체 제외 금액표가 신설된다.

현재 포괄수가는 △안과(백내장 수술) △이비인후과(편도수술 및 아데노이드절제술) △외과(항문수술, 탈장수술, 맹장수술) △산부인과(제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술) 등 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 하고 있다. 

이와 관련 정부는 2012년 도입 이후 약 7년만에 처음으로 평균 수가를 6.5% 인상하고 구체적인 개편 내용을 공개한 바 있다.
 

척추경막외 유착방지제, 7개 질병군과 연관성 적어 제외

당초 정부는 상대적으로 고가지만 의료의 질과 환자 선택권 차원에서 필요하고 남용 가능성이 적은 초음파·전파 절삭기, 수정체낭고정용, MESH류, 1회용절삭기 등 9개 항목에 대한 별도 보상을 예고했다.

하지만 검토 결과, '척추경막외 유착방지제'가 식품의약품안전처 허가사항에 '주로 척추수술 후의 유착방지'로 돼 있어 7개 질병군과 직접적인 연관성이 크지 않다고 판단했다는 게 심평원의 설명이다.

선택진료항목 별도 보상의 세부 항목. 최초 포함된 척추경막외 유착방지제가 제외된 총 8개 항목이다.

심평원 관계자는 "척추경막외 유착방지제는 7개 질병군과 연관성이 적다고 판단돼 제외할 방침이며 건정심을 거쳐 수정이 진행될 것"이라고 말했다.

이외에 다른 별도보상 항목은 예정대로 시행될 전망이다.

이들 항목은 신포괄수가와 동일하게 급여항목의 경우 80%가 보상되고, 20%는 포괄수가에 반영되며 선별급여 항목은 100% 보상된다.
 

고정비율로 산정되던 진료비 계산식은 일당점수 산정으로

7개 질병군 포괄수가 진료비 계산식은 질병군별 기준점수와 일당점수 등을 이용해 산정하는 방식으로 변경된다.

기존에는 질병군별 상대가치점수와 고정비율 등으로 산정해 계산됐다.

여기서 고정비율은 요양급여비용 총액 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 고정비용이 차지하는 비율을 의미한다.

개편된 본인부담 계산식은 '[질병군별 기준 상대가치점수 + (입원일수 - 질병군별 평균입원일수) * 질병군별 일당 상대가치점수] * 상대가치 점수의 점수당 단가'이며 이렇게 나온 금액에 100분의 20이 본인부담금이 된다.

'질병군별 기준 상대가치점수'는 질병군별 평균 입원 일수만큼 입원했을 때 발생하는 입원 건당 상대가치점수를 뜻하고, '질병군별 일당 상대가치점수'는 입원 일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 상대가치점수를 말한다.
 

인공수정체 제외 금액표의 신설

또한 급여 인공수정체 미사용 시 인공수정체 금액이 제외, 이에 따른 금액표가 신설됐다.

현재는 인공수정체 삽입여부를 불문하고 수정체수술 포괄수가가 산정 중이다. 

질병군별 인공수정체 제외금액표의 구체적인 내용

하지만 인공수정체 중복보상에 대한 감사원의 지적에 따라, 조절성 인공수정체 사용 또는 인공수정체 미사용 시 포괄수가 진료비에서 인공수정체 금액을 제외하게 된 것이다.

특히, 경성 인공수정체를 사용한 경우에는 수정체 대절개수술로 청구해야 하며 소절개로 청구하면 전산점건 불능처리가 된다.

아울러 질병군별 평균입원일수에서도 고정비율이 삭제돼 정상군 하한·상한 입원일수 대부분이 감소된다.

지난달 건강보험정책심의위원회를 통해 결정된 개편 포괄수가 수준. 편도수술은 21.3%, 탈장 14.1%, 수정체 10.1%, 자궁 9.5%, 충수 2.7%, 제왕절개 1.5% 인상되고 항문은 현행 수가가 그대로 유지된다. 요양기관별로는 의원 7.9%, 종합병원 7.6%, 상급종합병원 7.3%, 병원 2.4% 인상된다.

행위 및 약제 치료재료 구성비율은 이번 개정으로 현행 대비 -10%p에서 최대 20%p까지 차이가 날 예정이다.

이어 로봇보조수술의 비급여 비용이 계속 증가함에 따라 보장성 강화 정책과 다르게 운영되고 있다는 지적 하에 포괄수가 대상에서 제외되며, 질병군 진료시 간호사가 야간(22시~익일 6시)에 근무하면서 입원환자를 간호하는 경우 '야간간호료'가 별도 보상된다.  

심평원은 일자별수가, 외과전문의가산, 응급의료행위가산, 별도산정항목, 청구방법안내 등 최종 개정고시 및 관련 자료를 오는 20일 이후 요양기관포털에 게시할 계획이다.



댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.