[메디칼업저버 정윤식 기자] 건강보험심사평가원이 연말까지 사례 형태로 존재하는 심사기준 약 1400건을 모두 정비한다.

이는 지난해부터 준비 중인 심사체계 개편과 별개로 현행 심사방식에도 대대적인 변화를 주기 위함이며, 앞으로 모든 심사기준을 '선(先)공개 후(後)심사'하는 방식으로 개선한다.

심평원은 지난 17일 전문출입기자협의회와의 브리핑에서 '심사사례 등 일제 정비 업무 계획'을 발표하며 이같이 강조했다.

심평원의 이번 심사사례 정비는 보건복지부 고시 제2019-175호 '요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정'에 따라 요양급여비용의 심사는 공개된 심사기준에 의해서만 심사된다는 관련 법령 규정에 의한 것이다.

복지부 고시에 따르면 심평원이 요양급여비용을 심사함에 있어 △보건의료 관계 법규 △요양급여기준규칙 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항 △요양급여비용 산정내역 △요양급여비용 산정지침에 적합한지를 심사해야 한다.

여기서 심평원장은 심사 적용에 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고해 운영하고, 이 경우 복지부장관에게 요청 또는 진료심사평가위원회(또는 전문심사위원회) 심의를 거쳐 공고, 공고 이후 진료분부터 심사에 적용할 수 있다.

즉, 기존 심의·심사사례를 전면 정비해 고시화 또는 심사지침화 해야 할 필요성이 생긴 것.

심평원 도영미 심사기준실 심사품질부 부장은 "본원 및 지원에서 심사자가 심사 시 조정한 사례, 전산으로 심사 조정되는 사례, 진료심사평가위원회의 중앙심사조정위원회 및 분과위원회에서 심의결정된 안건 등 1400건이 정비 대상이다"고 밝혔다.

이번 정비작업은 진료심사평가위원회 심사위원을 중심으로 한 전문가 위원회 및 실무 T/F팀(심사기준 일제정비단)의 구성·운영을 통해 실시된다. 

해당 T/F팀은 올해 12월 31일까지 한시적으로 운영되며 크게 3개팀(유형분류위원회, 심사지침제정위원회, 일제정비실무팀)으로 구성된다.

우선 유형분류위원회는 내과계(Ⅰ), 내과계(Ⅱ), 외과계, 수가계 총 4개 위원회로 구성되며 △심사지침화 △고시건의 △사례존치 △사례삭제 등 사례 유형을 분류하는 역할을 담당한다.

이어 심사지침제정위원회는 진료분야별 책임위원 협의체로 구성되는데, 필요시 외부 전문가가 포함되며 내과계, 외과계, 수가계로 나뉜다.

의학적 타당성 관련 또는 수가산정방법 관련 심사지침을 제정하는 것이 이들의 역할이다.

끝으로 일제정비 실무팀의 경우 심사 기준 설정 검토 및 근거문헌 검색 경력을 가진 실무직원이 담당하며 근거문헌 리뷰 및 정리, 사례별 결과관리 등의 실무 업무를 전담한다.

도 부장은 "9월부터 유형별 정비를 시작해 서로 협업 중이다"며 "연말까지 심사지침 사례 공개 및 삭제 정비를 마무리해 정부에 고시 신설 개정을 건의할 것"이라고 언급했다.

이와 관련 심평원 양훈식 진료심사평가위원장도 "현재 공개돼 있는 심의사례는 심사기준(고시 또는 심사지침)으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 거친다"며 "의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것으로 기대한다"고 말했다.