비급여 풍선효과, 혼합진료 금지·비급여 환자사전동의제로 막아야
비급여 풍선효과, 혼합진료 금지·비급여 환자사전동의제로 막아야
  • 신형주
  • 승인 2019.01.07 06:16
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김윤 교수, 전문평가위원회서 급여결정·급여기준 및 수가 결정하는 구조 제안

[메디칼업저버 신형주 기자] 비급여 발생기전을 막기 위해 혼합진료 금지 및 비급여 진료 환자사전동의제를 도입해야 한다는 의견이 제시됐다.

건강보험심사평가원 연구용역을 맡은 서울의대 김윤 교수는 '비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축 방안 연구'에서 이같이 밝혔다.

건강보험 보장률을 높이기 위해서는 반드시 비급여 풍선효과를 없애야 한다.

의학적으로 필수적인 모든 의료서비스에 대해 건강보험을 적용하는 급여 확대와 비급여 풍선효과의 발생 원인인 낮은 건강보험 수가를 적정 수준으로 올려야 한다.

특히, 의료기관이 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료가 남용되지 않도록 비급여 진료를 관리하는 정책이 필요하다.

김윤 교수는 문재인 케어 시행 초기에는 급여확대 정책과 적정수가 정책에 초점이 맞춰졌다고 진단한 뒤, 후반기로 갈수록 비급여 관리정책이 더 중요하게 논의될 것이라고 전망했다.

김 교수는 "문케어 시행으로 의학적으로 필수적인 의료행위가 모두 건강보험 급여로 전환되더라도 여전히 비급여 풍선효과가 해소되지 않을 가능성이 남아 있다"고 지적했다.

김 교수에 따르면, 의과 영역의 비급여 진료비는 약 7조 3000억원이며, 복지부는 이 중 78%에 해당하는 약 5조 7000억원을 급여로 전환할 대상으로 추정하고 있다.

즉, 적어도 현재 비급여의 20% 이상은 계속해서 비급여로 남아 있다는 것이다.

비급여 진료를 효과적으로 관리하는 기전 없이는 비급여 풍선효과를 해소하기 어렵다는 결론이다.

이에, 김 교수는 비급여 관리정책으로 예비급여 관리체계를 구축하고, 혼합진료 금지제도 도입 및 비급여진료 환자사전동의제 도입이 이뤄져야 한다고 강조했다.

예비급여 관리체계를 구축하기 위해서는 전문평가위원회 운영과 연계한 예비급여 결정절차를 개선할 필요가 있다는 것이 김 교수의 진단이다.

그는 "기존 급여결정에서의 일관성을 높이고 중복성을 해소하기 위해 특정한 한 위원회에서 급여 및 예비급여에 대한 결정, 급여기준과 수가를 결정하는 것이 바람직하다"고 제안했다.

분야별 전문평가위원회가 급여-예비급여-비급여에 대한 결정 및 급여 기준과 수가를 결정할 수 있어야 한다는 것이다.

김 교수는 전문평가위원회는 독립성과 급여결정 일관성을 높이기 위해 급여평가위원회 위원 구성 방식으로 변경할 필요가 있다고 제시했다.

위원회 위원들은 임상전문가, 정책전문가, 시민·소비자 대표 등으로 구성하며, 전문위원은 학회의 추천을 받은 분야별 전문가로 구성하면 된다는 것이다.

위원들의 이해상충 관리를 강화하기 위해 이해상충과 관련한 구체적인 가이드라인 구축도 필요하다고 김 교수는 밝혔다.

김윤 교수는 또, 체계적인 비급여 관리를 위해서는 기존에 암묵적으로 시행되어 온 혼합진료 금지제도를 체계화하고 공식화할 필요가 있다고 제안했다.

혼합진료금지 대상으로는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환으로 인한 진료와 대체가능한 급여 의료행위가 없는 비급여 의료행위가 진료의 주 목적이면서 고가인 진료가 해당된다.

혼합진료 금지제도 도입을 주장하는 김 교수이지만 대상과 시행 방안에 대해서는 신중할 필요가 있다는 입장도 보였다.

즉, 혼합진료 금지제도 대상과 시행 방안은 이해당사자간의 논의에 기반해 신중하게 결정돼야 한다는 것이다.

한편, 비급여진료 환자사전동의제도는 의료기관이 건강보험 적용 진료행위를 비급여로 진료할 경우 반드시 사전에 환자의 동의를 받도록 하는 것이다.

건강보험 급여항목에서도 급여기준을 초과하는 경우 비급여 진료가 발생한다.
이는 환자의 요구에 의한 경우와 의사의 의학적 판단에 따른 경우가 있다.

환자가 의학적으로 불필요한데도 불구하고, 건강보험이 허용하는 급여기준을 넘어서는 진료를 요구하는 것이 그것.

또, 건강보험 급여기준을 초과하더라도 특정 환자에게 의학적으로 필요한 경우도 있다.

김윤 교수는 "비급여 진료를 받는 이유와 비급여이기 때문에 비급여 진료비 전액을 본인이 부담해야 한다는 충분한 정보를  제공받은 상태에서 환자가 결정할 수 있어야 한다"며 "환자의 사전 동의를 받도록 함으로써 의학적인 이유가 아니라 경제적인 이윤을 목적으로 한 비급여 진료를 억제할 수 있다"고 환자사전동의제 도입의 이유를 설명했다.

그는 "환자가 건강보험 급여기준에서 벗어나는 진료를 받길 원하는 경우 환자에게 명확하게 설명하고, 전액 본인부담에 대한 동의를 받아야 의료제공자는 임의비급여 진료로부터 면책을 받을 수 있다"고 했다.



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