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"기저수가 올려야 적정수가 체감" vs "국민설득 난감"[창간 17주년 특별 좌담회 下] 건강보험 보장성 강화대책 의-정 맞짱토론
고신정 기자  |  ksj8855@monews.co.kr
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[1호] 승인 2018.07.23  12:00:24
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©메디칼업저버 김민수
   
 

지난해 문재인 정부 건강보험 보장성 강화대책이 발표된 이후, 이를 둘러싼 사회적 공방이 계속되고 있다. 그러나 찬성과 반대의견이 각자 분절적으로 전달되면서 오히려 사회적 혼란과 갈등이 증폭되고 있다. 본지는 창간 17주년을 맞아 건강보험 보장성 강화대책을 주제로 한 의-정 맞토론의 자리를 마련했다. 의-정이 건보 보장성 강화대책을 갖고 양자 간 공개토론을 진행한 것은 이번이 처음이다.

▶ 일시 및 장소 : 2018년 7월 4일, 달개비
▶ 참석자
- 대한의사협회 성종호 정책이사
- 대한의사협회 이용진 전 기획부회장
- 보건복지부 손영래 예비급여과장
- 한국보건사회연구원 신현웅 보건정책연구실장

[좌담회 上] 문케어 포퓰리즘? 문제의 시작인가 시대적 흐름인가
[좌담회 下] "기저수가 올려야 적정수가 체감" vs "국민설득 난감"

# 건강보험 재정 안정적,
그래도 바닥나면?

사회·메디칼업저버 고신정 기자: 보장성 강화에는 필연적으로 재정지출이 수반된다. 정부는 이번 대책에 5년간 30.6조원 투입키로 했는데 이것으로 정말 실현 가능하냐, 이번 정부가 끝난 뒤에도 건강보험이 안정적으로 지속 가능하게 유지될 수 있느냐는 물음들이 존재한다. 토론 나눠 달라.

   
 

손영래 복지부 예비급여과장(이하 손): 일단 정부 재정계획을 간단히 설명드리겠다. 건강보험 누적흑자가 21조원가량 쌓여 있는 상황에서 일단 올해 1조원, 내년 3조원가량의 당기적자를 예상하고 있다. 이렇게 적자폭을 단기적으로 세게 갔다 다시 줄이면서, 2022년까지 누적흑자를 10조원 정도로 유지하는 수준으로 재정을 안정적으로 끌고 간다는 계획이다.

   
 

신현웅 보사연 보건정책연구실장(이하 신): 사실 향후 5년, 길게는 7~8년 정도는 건강보험 재정 걱정을 안 해도 된다고 판단되는 것이 보험료 부과기반이 계속 좋아지고 있었다. 실제 지난 5~6년간 건보재정이 흑자가 났다. 이는 수입이 예년보다 11~12% 더 많아졌기 때문이다. 보험료율 증가, 가구 소득 증가와 더불어 소득파악률도 많이 좋아졌다. 소득파악이 잘 되면 자연스럽게 부과기반이 증가하게 된다. 그 기조가 계속 이어지고 있다. 연 11~12%의 보험료 수입증가세가 당분간 그대로 이어질 것으로 보인다. 재정적인 측면에서 지금이 제일 호기가 아닌가 싶다.

   
 

: 재정관리에 있어 가장 중요한 것은 중간점검이 가능하냐는 점이다. 건보 재정 현황은 월별로 나온다. 중간점검이 매우 용이한 구조다. 앞으로 5년에 걸쳐 점검하면서 충분히 조정할 수 있다. 사실 흑자가 21조원가량 쌓여 있는 상황에서 재정파탄이 되려면 정부가 당초 추계보다 연간 수조원에 이르는 엄청난 적자를 보는 실수를 아무 생각 없이 3~4년간 반복해야 한다. 이것이 현실에서는 가능할 수 없는 얘기다. 그런 상황이 벌어지면 재정당국이나 국회 등 정부를 감시하는 기구들이 가만히 있지 않을 것이다. 의료계도 가만히 지켜보고만 있지는 않지 않겠나.

   
 

이용진 전 의협 기획부회장(이하 이) : 이 부분은 정부가 두 가지 약속만 확실해 해주면 된다. 보장성 강화를 해서 재정이 파탄나도 의료이용률을 강제로 낮추거나 무분별한 삭감 등 재정건전화 작업을 추진하지 않겠다는 것이다. 이것은 의약분업 때 워낙 뼈저리게 경험한 것이라 의료계 입장에서는 매우 중요한 일이다. 복지부뿐 아니라 앞으로 보건의료정책심의위원회가 가동되면 위원회 내에서 정부와 국민이 그 부분을 같이 약속해줘야 할 것이다. 아울러 균형을 생각하자면 정부가 건강보험 보장률을 70%까지 올리겠다는 목표와 함께, 국민 부담률도 OECD 평균인  9%까지 올리겠다고 국민을 설득해야 한다고 본다.

   
 

: 공급자에게 일방적으로 책임을 묻지는 않을 것이다. 건강보험 재정관리의 책임은 일차적으로 정부에 있다.

   
 

성종호 의협 정책이사(이하 성): 덧붙이자면, 비급여 전면 급여화 때 추계된 소요재정이 이후 정부가 '대폭 급여화'로 입장을 정리한 뒤에도 아무런 변화가 없다. 소요재정 추계가 정말 정확한 것이냐는 의문이 드는 대목이다. 정부는 급여화 작업을 진행하면서 재정상황을 중간점검, 관리하겠다고 했는데 그렇다면 새로 대폭 급여화라는 용어를 쓸 필요도 없이, 기존 급여화 로드맵대로 간다고 하는 게 정확한 표현이 되는 것이다.

# "기존수가 올려야 적정수가 체감" vs "국민 동의 얻기 어려워"

사회: 재정안정성 못지않게 적정수가도 논란이 되고 있다. 적정수가, 수가적정화가 필요하다는 데는 상호 공감하고 계신 줄로 안다. 다만 그 내용상으로는 진단이나 해법 등에 있어 큰 시각차가 존재하는 것으로 보인다.

   
 

: 일단 복지부가 그리고 있는 적정수가의 계획을 좀 더 자세히 밝혀 달라.

   
 

: 저희의 계획은 이렇다. 비급여가 그간 급여수가 부족분을 벌충하는 역할을 해왔기 때문에 이 비급여 부분을 과거처럼 축소해 보상할 게 아니라, 그 규모만큼 전체적으로 급여수가로 집어넣는 형태로 간다는 것이다. 이렇게 하면 현재의 수익구조, 현재의 수익률 자체가 그대로 유지된다. 예를 들어 1조원 짜리 비급여를 급여화할 때 과거처럼 수가로 60%~70%, 6000~7000억원만 보상하고 나머지는 그냥 두는 게 아니라 급여화를 하고 남는 수가를 다른 행위로 이전하는 한이 있더라도 그 금액 자체는 통째로 이전시킨다는 계획이다.

   
 

: 그럼 이미 급여권 내에 있는 저수가 부분은 어떻게 하나.

   
 

: 그것은 재원 배분에 관한 문제가 될 것이다. 1조원 중 7000억원이 해당 행위에 대한 급여수가로 들어갔다고 가정했을 때 예전에는 3000억원은 그냥 사라지는 돈이 됐지만, 이번에는 3000억원의 차액을 저수가로 지적돼온 수술이나 행위료로 이전시킨다는 개념이다.

다만 여기서 가장 큰 딜레마는 현재 체계가 그대로 이식된다는 것이다. 비급여가 많아 수익이 높은 과나 종별은 그 수익이 유지되지만, 반대로 수가가 약하고 비급여가 없어 허덕이던 곳이 있다면 이 부분으로는 수가 이전이 안 된다는 한계가 있다.

이를 해결하려면 큰 정치적 결정이 필요하다. 수익을 그대로 이전하는 게 아니라 그중 일부를 떼어 수가가 약했던 부분에 넣어주는, 이른바 재분배에 관한 논의가 일어나야 한다. 사실 의료계 내부에서 이해관계가 엇갈리는 부분이 있기 때문에 매우 어려운 논의가 될 수 있다.

사회: 정부는 비급여를 급여화하면서 여기서 나온 재정을 투입하는 방식으로, 급여화와 수가 적정화를 병행해 나간다는 계획이다. 의료계 입장에서는 이런 방식을 어떻게 보나, 동의가 가능한가?

   
 

: 동의하지 않는다. 비급여를 급여화하면서 일정 부분은 급여수가로 넣고, 남은 차액만큼 다른 부분을 보상해주겠다는 것인데, 그 정책적 혜택을 받는 것은 현재 비급여가 많은 종합병원과 상급병원에 국한될 것이다. 그렇기 때문에 걱정이 많은 것이다. 기존 수가에서 좀 더 근본적인, 예를 들면 진찰료 인상 등이 없는 상황이라면 의료기관 입장에서는 적정수가의 혜택을 피부로 느끼기 어렵다.

   
 

: 저는 이 부분에 대해서는 중간자적 입장이다. 일단 비급여 급여화를 미뤄두고 기저수가부터 올려 달라고 하면 그것은 정부가 못 받아들이지 않겠나. 반대로 정부 계획대로 비급여 급여화를 하면서 차액 일부를 수가인상에 투입하는 방식 또한 비용 순환에 한계가 있고, 특히 의원급의 손해가 크기 때문에 의료계가 받아들이기 힘들다.

저는 두 가지를 같이 해야 한다고 생각한다. 사실 저수가가 제일 심각한 것은 진찰료다. 비급여 급여화, 그리고 진찰료 등 수가인상안을 함께 테이블에 올려놓고 논의를 해보면 좋을 것 같다. 재정적인 측면으로 바꿔 말하면 비급여 급여화 재원뿐 아니라 추가재원을 동시 투입해야 한다는 얘기다. 의원급 진찰료와 수술 수가, 다빈도 행위 이런 몇 가지 부분에 대해 일단 의료계를 믿고 수가를 한번 올려주면 의료계 내부 여론도 바뀔 수 있다.

   
 

: 그것은 또 다른 사회적 합의가 필요한 문제다. 저희 입장에서 딜레마는 '비급여를 급여화하되, 예전처럼 수가를 낮게 잡아 축소하는 쪽으로 가면 또 다른 비급여가 양산되기 때문에 획기적인 보장성 강화가 불가능하다. 그러니 적정수가를 하면서, 한꺼번에 급여화하는 방향으로 가야 한다' 이런 부분은 국민과 가입자에게 설명할 수 있다. 그런데 여기에 더해 기저수가 자체를 올려야 한다는 얘기는 사회적 설득이 쉽지가 않다. 기저수가를 인상하면 무엇이 더 나아지느냐에 대한 부분을 국민에게 설명할 수 있는 근거가 있어야 한다.

   
 

: 특단적 대책이나 개선이 없으면 수술을 하루에 10건씩 하고, 의원급에서 외래환자를 하루에 80명씩 봐야 하는 지금의 상황이 달라질 수 없다. 기저수가에 대한 개선이 안 되면 내과 같은 과목은 수가보상을 받을 방법이 없다. 이런 과목들을 어떻게 할지도 같이 고민해야 한다. 의원 입장에서 제일 체감도가 큰 것이 진찰료이니, 이런 부분에 대해서도 함께 개선책을 내놔야 숨통이 트이고 균형이 맞는다는 얘기다.

또 하나 앞서 제안한 대로 국민 부담률을 OECD 평균인  9%까지 늘리면 추가 재정이 생길 게 아닌가. 의료계는 정부가 '보장성 강화를 하면서 국민 부담률을 OECD 평균수준까지 올리고, 거기서 늘어나는 재정으로 기저수가를 올리겠다' 이런 발표를 해주기를 바라는 것이다. 공감대를 의료계더러 만들라고 하는데, 그것을 의정이 같이 해야지 의료계에만 하라고 하면 어떻게 하나.

   
 

: 이 문제는 많은 사회적 합의가 필요하다. 이걸 풀어가는 건 향후 고민과 노력이 필요할 것이라고 본다. 어쨌든 중심 집단은 국민과 여론이다. 이를 어떻게 설득력 있게 할지 고민이 필요하다.

# 의학적 비급여 끌어안는 급여/예비급여,
불인정 모순 해결하는 기회될 수

   
©메디칼업저버 김민수

사회: 마지막 주제어는 비급여의 급여화다.

   
 

: 정부 주장처럼 비급여를 대폭 급여화하면 심사에 있어서도 비용효과성에 힘을 줬던 이전과 달리, 의학적 타당성에 무게중심을 둬야 한다고 생각한다.

   
 

: 사실은 비용 대비 효과성이 심사기준에 포함되는 것 자체가 이상한 것이다. 효율성은 급여기준에 해당하는 문제 아니냐. 급여로 들어왔다면 비용효과적이라는 것인데 심사에서 이를 다시 따지는 것 자체가 말이 안 된다.

   
 

: 사실 심사기준과 관련해서는 그 부분이 문제가 있다고 생각해 이번에 비용효과성 부분을 삭제하는 쪽으로 입안예고를 해놓은 상태고 현재 여러 의견이 들어오고 있다. 비용효과성 개념이 마치 전가의 보도처럼 쓰이는 상황이 벌어지고 있으니 이걸 아예 없애는 방안을 고민해보자는 취지다.

   
 

: 예비급여와 관련해 의료계가 또 하나 걱정하는 것은 본인부담 80%, 90%짜리 급여가 양산될 수 있다는 것이다. 이 정도면 사실 무늬만 급여 아니냐. 80%, 90%짜리 급여가 많아지면 오히려 보장률을 떨어뜨리는 결과를 가져오게 된다.

   
 

: 그것은 사실 운영의 탄력성에 관한 문제인 것 같다. 비급여 급여화 1차 리스트에 포함된 3600개 항목이 모두 본인부담 80%, 90%짜리 급여가 될 것이라는 것은 의료계의 오해다. 실제 이것을 검토해보면 그냥 급여를 해야 할 것도 꽤 있을 것이고, 의학적 타당성이나 의학적 필요성 측면에서 볼 때 50% 본인부담으로 가야겠다는 것도 있을 것이고, 그렇게 하나하나 정리 될 것이다.

특히 90% 본인부담률은 저희도 부담스럽다. 그렇게 적극적으로 구사할 방법은 아니다. 아마 굉장히 예외적으로 쓰일 것이다. 원래대로라면 의학적 타당성이나 필요성이 명확하지 않으면 불인정으로 해야 하는 것인데, 불인정으로 하기에는 가끔 필요가 있다고 하니 길을 열어둔 것이다.

   
 

: 또 하나 급여화가 되면서 급여기준이 생기면, 수가가 단일화되고 기준을 넘어서 못하는 경우도 생기지 않나. 예전에는 비급여로라도 할 수 있었던 것인데, 그러면 선택이 완전히 막히게 된다. 이런 부분은 지금처럼 비급여로 환자의 선택을 보장해주는 방향으로 갔으면 좋겠다. 구분이 어렵지는 않을 것이다. 진단 부분에서 그런 것이 많다. 치료적인 부분은 대부분 의학적 필요성이 있는 것들이다.

   
 

: 그렇게 일률적으로 정하기는 좀 어렵고, 상황 발생의 이유와 의학적 상황을 고려해 비급여로 갈지 예비급여로 갈지 함께 논의를 해봐야 한다. 그런 측면에서 봤을 때는 예비급여제도가 꽤나 활용도가 높을 수 있다. 지금까지 만들었던 급여기준의 9할 이상은 불인정 기준이다. '이 선까지는 괜찮은데 이 선을 넘어가면 비용을 받아서는 안 된다' 이런 방식으로 비급여 관리를 해왔다. 그런데 이 불인정 영역 안에 실제로는 의학적으로 필요가 있는 것들이 포함되는 경우도 있었다. 그러다 보니 환자에게 꼭 필요해서 한 의료행위인데도 실제 비용청구는 안 되는 모순이 발생하기도 했다.

이번 정책은 '이것 이상이면 안 된다'는 기존의 틀을 벗어나 아예 필수적인 것은 모두 급여로 하고 나머지는 예비급여로 본인부담을 높게 받는 방식으로 비용을 처리하도록 길을 열어 둔 것이다. 의료계 입장에서도 합리적일 수 있다. 이 과정을 통해 그간의 모순을 해결해 나갈 수도 있을 것이라고 본다.

# "바로 지금 이 자리처럼...소통합시다"

사회: 장시간 좋은 말씀 감사드린다. 마무리 발언을 부탁드린다. 마무리 발언의 주제는 상생하는 의정관계로 정해봤다.

   
 

: 저는 이번 기회를 잘 살려갔으면 좋겠다. 정책을 설계할 때부터 국민과 의료계 모두가 윈-윈할 수 있는 부분이 있다고 생각하면서 진행했고, 실제 집행에 있어서도 정부는 그런 방향으로 끌고 갈 생각이다. 앞으로의 상황이 중요하다고 생각된다.

사실 의-정 간 신뢰기반이 약한 상황이다. 이 정책은 신뢰기반이 있어야만 성공할 수 있다. 일을 해 보니 이 신뢰라는 것이 말로는 쌓이기가 어렵더라. 제일 중요한 것이 성공의 경험이다. 예를 들면 정부가 병원계와는 선택진료비를 없애면서 비급여 해소와 적정 보상을 주고받은 경험이 있다. 이런 경험들을 통해 신뢰를 쌓아가는 것이 중요하다고 본다.

   
 

: 지금 매우 중요한 포인트에 와 있다. 사실 기존에 정부가 의료계를 대하는 태도와 비교하면, 조금씩 변화는 보이는 것 같다. 그러나 이런 변화가 의-정 신뢰회복으로 이어질 것인가에 대한 판단은 아직 이른 것 같다. 의-정 간 불신의 시기가 길었기 때문이다. 정부의 노력이 계속되면 의료계가 갖는 신뢰감도 커질 수 있을 것이라고 기대한다.

또 하나 당부드리고 싶은 것은, 정부가 의사를 의료전문가이자 의료정책 파트너로서 제대로 대우하고 평가해야 한다는 것이다. 다수의 의사가 전문가로서 책임감을 갖고 현장을 지키고 있다. 그런 노력을 정부가 인정해줬으면 좋겠다는 바람이다.

   

 

: 역시 제일 중요한 것은 상호 신뢰일 것이다. 아직은 간극이 있지만 지금처럼 대화하고 소통하면서 신뢰를 쌓아갔으면 한다.

   
 

: 같은 생각이다. 의료계와 정부가 정기적으로 대화하고 소통해야 한다고 생각한다. 그런 의미에서 현재 진행 중인 의-정협의가 매우 중요하다고 생각한다. 그 과정에서 다소간의 부딪힘이 있을 수 있겠으나, 상호 존중하고 이해하는 노력이 필요하다.

덧붙이자면 의-정협의를 통해 결정된 사항은 양쪽 모두 지켜나가는 노력을 기울여야 한다. 약속을 어기고 합의를 깨는 모습을 자꾸 보여주면 신뢰가 생길 수 없다. 보장성 대책에 집중하다 보니 간과하는 현안들도 적지 않다. 앞으로 함께 잘해나갔으면 좋겠다.
 

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