좌장: 박희백 원장(델포이내과의원)
최근 ‘2025 당뇨병 관리의 New Normal, DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제’를 주제로 전문가 좌담회가 개최됐다. 이번 좌담회에서는 박희백 원장(델포이내과의원)을 좌장으로 문성수 교수(안동병원)의 강연과 패널 토의가 있었다. 본지에서는 이날의 강연 및 토의 내용을 요약·정리했다.
당뇨병 치료의 새로운 표준
DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제 사용의 이점
연자: 문성수 교수(안동병원)
DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 병용 요법의 국내 사용 현황
대한당뇨병학회 자료에 따르면 2019년 당뇨병 환자의 77.8%는 2제 이상의 병용 요법을 사용하고 있으며 단독 요법은 건강 검진을 통해 진단된 초기 환자에 국한되어 사용되고 있다. 현재 국내 보험급여 기준에 한 가지 약제를 사용함에도 불구하고 당화혈색소(glycated hemoglobin, HbA1c)가 7.0% 이상이거나 공복 혈당이 130 mg/dL 이상인 경우, 식후 혈당이 180 mg/dL 이상인 경우 기전이 서로 다른 당뇨병 약제의 병용이 가능하다. 또한, HbA1c가 7.5% 이상인 경우 2제 요법을 처음부터 인정한다.
2023년 보험급여가 확대되어 3제 요법이 허용되면서 실제 임상에서도 그 활용이 점차 증가하고 있다. 2022년에 발표된 국내 자료에 따르면 3제 요법을 사용하는 비율은 지속적으로 증가하고 있다. 이는 임상적 유용성을 근거로 조기 3제 요법의 적용을 합병증 예방에 적극적으로 사용하고 있음을 시사한다. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) 억제제는 출시 후 빠르게 처방량이 증가했으나 2018년 이후로 증가세가 둔화한 상태이다. Sodium glucose cotransporter 2 (SGLT-2) 억제제는 2014년 출시 이후 현재까지 처방량이 꾸준히 증가하고 있으며, 향후에도 지속적인 성장이 기대된다. 이는 최근 보험급여 기준의 확대와 임상 진료 지침에서의 권고 수준 상향 등에 기인한다. 혈당 강하 효과뿐만 아니라 심혈관계 및 신기능에 대한 임상 연구에서도 긍정적 결과가 입증되어 SGLT-2 억제제의 위상이 점차 높아지고 있다.
DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 병용 요법의 이점
SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료제 시장에서 안정적으로 사용되어 온 DPP-4 억제제와의 병용 요법을 통해 시너지 효과를 도모하고 있다. 두 약제는 서로 다른 기전으로 혈당 조절뿐 아니라 SGLT-2 억제제는 심혈관 및 신장 보호, DPP-4 억제제는 혈당 변동성 개선(glycemic variability) 개선까지 다면적 치료 전략으로 유용하다. SGLT-2 억제제는 신장에서 당의 재흡수를 억제하고 배출을 촉진하여 혈당을 조절하며, 동시에 체중 감량과 조절에 도움을 준다. DPP-4 억제제는 인크레틴 분해를 억제하여 glucagon-like peptide 1 (GLP-1), gastric inhibitory polypeptide (GIP)의 작용을 유지해 혈당을 조절한다. 또한, SGLT-2 억제제는 사구체 내압을 낮추고 알부민뇨를 줄이며, DPP-4 억제제는 미세혈관 보호와 항염증 효과를 나타내 두 약제의 병용 요법은 만성콩팥병 위험이 있는 2형당뇨병 환자의 신기능 보존에 유리한 치료 전략이다.
한편, 2025년 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 가이드라인에서 경구혈당강하제를 복용하는 2형당뇨병 환자에게 연속혈당측정기(continous glucose monitoring, CGM)의 활용을 권고하며, 혈당 변동성까지 고려한 치료 전략이 강조되고 있다. 이에 따라 심혈관질환을 동반한 2형당뇨병 환자에서 심혈관 보호 효과가 입증된 SGLT-2 억제제에 혈당 변동성 개선까지 고려한 DPP-4 억제제의 병용이 효과적일 수 있다. 국내 연구에서 DPP-4 억제제는 다른 혈당강하제 대비 평균 혈당 변동폭(mean amplitude of glycemic excursion, MAGE)과 표준편차(standard deviation, SD)를 DPP-4 억제제 비사용군에 비해 유의하게 개선한 것으로 확인됐다(Yoo S, et al. Endocrinol Metab. 2015).
추가적으로, 일본에서 실시한 2년간의 추적 관찰 연구에서는 SGLT-2 억제제 투여 시 비뇨생식기 감염이 약물 중단의 주요 원인 중 하나로 보고됐다(Saijo Y, et al. J Clin Med. 2023). 그러나 DPP-4 억제제와 병용 투여한 경우, SGLT-2 억제제 단독 투여 대비 비뇨생식기 감염의 발생이 유의하게 감소하는 것으로 확인되어, 혈당 강하, 신장 보호, 심혈관계 위험성 관리뿐만 아니라 안전성 측면에서도 두 약제의 병용이 상호 보완적임을 보여준다(Choi YK, et al. Diabetes Metab. 2018).
3제 병용 요법의 국내 임상 근거 축적
국내외 주요 가이드라인에서는 2제 병용으로 목표 혈당에 도달하지 못했을 때, 3제 병용 요법으로 넘어갈 것을 적극적으로 권고하고 있다.
SO GOOD 연구에서는 metformin과 SGLT-2 억제제를 병용 중인 2형당뇨병 환자에서 혈당 조절이 불충분할 경우, DPP-4 억제제인 gemigliptin을 추가하는 것이 metformin용량 증량보다 효과적인지를 비교했다(Kim HJ, et al. J Diabetes Res. 2024) <그림 1>.
연구 결과 3제 병용 요법군에서 HbA1c가 유의하게 감소했고, 베타세포 기능 지표의 유의한 향상을 확인할 수 있었다. Metformin으로 인한 위장관 부작용이 용량 의존적이라는 점을 감안할 때, 위장관 부작용이 우려되는 환자에게는 metformin의 증량 대신 DPP-4 억제제를 병용 투여하는 것이 도움이 될 수 있다.
DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 고정용량 복합제 사용의 이점
DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제를 병용 투여할 때, 각각의 단일제보다 복합제를 투여하는 것이 더 이점이 크다. DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제를 각각 단일제로 투여하던 2형당뇨병 환자에서 DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제로 전환한 결과, 절반 정도의 환자에서 복약순응도의 향상을 관찰했다. 또한, HbA1c도 0.22% 추가 감소했다(Kadowaki T, et al. Adv Ther. 2022). 3제 병용 요법이 고려되는 환자에서 metformin과 DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 고정용량 복합제를 복용 중이라면 metformin의 용법 및 용량을 한결 편리하게 조절할 수 있는 이점이 있다. 예를 들어 영상검사나 시술로 인해 metformin 투여 중단이 필요한 경우, metformin만 중단할 수 있다.
DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제의 전망
DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제의 병용 요법 처방이 급격하게 증가하는 경향을 보이고 있다. Metformin을 포함한 3제 요법이 허용된 현 상황에서, DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제는 유효성과 안전성이 임상시험을 통해 입증되었고, 당뇨병 합병증까지 예방한다는 것이 밝혀져 이점이 명확하다. DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제 각각의 단일제 처방에 비해 DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제는 복약순응도의 개선뿐만 아니라 metformin의 용량 조절이 간편해 3제 병용 요법이 필요한 2형당뇨병 환자에게 유용한 치료 옵션으로 자리 잡으리라 기대한다.
Discussion
김태균 원장: 실제 진료 현장에서 당뇨병 치료제의 처방 패턴 현황은 어떻습니까?
박석오 원장: 제 경험에 의하면, metformin의 처방 비율이 가장 높고, DPP-4 억제제는 50% 정도 차지합니다. 심장과 신장 보호 효과를 가진 SGLT-2 억제제의 처방이 현저히 증가하고 있으며, 전체 환자의 약 1/3 이상에서 처방되고 있습니다.
박희백 원장: DPP-4 억제제는 다양한 환자군에서 비교적 안전하게 사용할 수 있으며, SGLT-2 억제제는 심혈관계나 신장에서 이득을 볼 수 있는 환자에게 사용합니다.
김태균 원장: 젊은 당뇨병 환자일수록 필연적으로 당뇨병 유병 기간이 길어지기 마련입니다. 장기적인 안목에서 심장과 신장에 대한 보호 효과를 감안하여 metformin과 SGLT-2 억제제를 주로 선택하고 있습니다. 만약 혈당 조절이 충분하지 않거나 혈당 변동성이 높으면 안정적인 조절을 위해 DPP-4 억제제를 추가합니다.
박희백 원장: Metformin, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제를 포함한 3제 병용 요법이 다른 병용 요법에 비해 선호되는 이유는 무엇인가요?
김경욱 원장: DPP-4 억제제나 SGLT-2 억제제는 당뇨병 유병 기간이 짧고, 인슐린 저항성이 주된 병태 기전인 당뇨병 환자에게 적합합니다. 결과적으로, sulfonylurea 투여 대상자나 1형당뇨병 환자를 제외한 대부분의 환자에게 metformin, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제 3제 병용 요법이 효과적이라고 할 수 있습니다. 또한, DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제의 병용으로 비뇨생식기 감염의 빈도가 줄어든다는 데이터도 있어 각 약제의 부작용을 상쇄하는 효과를 기대할 수 있습니다.
박희백 원장: DPP-4 억제제를 사용 중인 환자에게 SGLT-2 억제제를 추가하는 경우와, SGLT-2 억제제 사용 환자에게 DPP-4 억제제를 추가하는 경우, 혈당 강하 효과에 차이가 있을까요?
문성수 교수: DPP-4 억제제 투여 중 SGLT-2 억제제를 병용한 경우, 그 반대 순서로 병용한 경우보다 혈당 강하 효과가 보다 우수하게 나타났습니다. 또한, 처음부터 gemigliptin/dapagliflozin 복합제, 즉, 제미다파®정같은 고정용량 복합제를 사용하는 치료군이 순차적으로 치료하는 군에 비해 혈당 강하 효과가 더 뛰어납니다.
박석오 원장: DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 병용 요법의 역할에 대해 어떻게 전망하십니까?
박희백 원장: 최근에는 단계적 약물 추가보다 조기 복합제 투여 전략이 주목받고 있으며, 특히 고정용량 복합제의 심혈관계 효과를 평가하기 위한 대규모 임상시험이 다수 진행될 것으로 전망됩니다. 이미 여러 임상 연구를 통해 병용 요법의 심장과 신장에 대한 이점을 확인할 수 있었습니다. 특히, DPP-4 억제제/SGLT-2 억제제 복합제인 제미다파®정은 신장 보호 효과가 입증된 조합으로 만성콩팥병 환자에서의 임상적 활용이 더욱 확대될 것으로 기대됩니다.