중장기 적정성평가 방향, 목표와 가치기반 평가 양립해야

[메디칼업저버 신형주 기자] 심사평가원의 중장기 요양급여 적정성평가방향으로 현재 목표중심 평가체계와 가치기반 평가체계가 양립하도록 상호보완 필요성이 제기됐다.

건강보험심사평가원은 최근 '요양급여 적정성평가 중기 발전방안' 연구를 진행했다.

이번 연구결과는 환자중심 가치기반 심사평가체계 실현을 위한 향후 5년간 적정성평가 개선 방향이 담겼다.

연구결과는 목표중심 평가와 가치기반 평가가 상호보완적인 평가체계를 구축할 수 있도록 4단계 실행 로드맵이 제시됐다.

요양급여 적정성평가의 결과는 활용성 측면에서 가치가 높아 지표 및 항목의 개선과 실효성 있는 평가체계 구축 필요성이 커지고 있다.

연구결과에 따르면, 적정성평가 중장기 발전을 위해서는 목표중심 평가의 틀 내에서 가치구현과 지불제도 및 심사평가체계 연계 등 국가 의료 질 평가 체계를 확립하는 방향으로 평가를 확대해야 한다는 것이다.

연구는 단계별 실행목표로 1단계 내부성과 개선, 2단계 투명성확장과 가치연계, 3단계 성과개선 및 가치향상, 4단계 시스템 정착 및 지속관리 등으로 제안했다.

내부성과 개선을 위해서는 목표중심 평가 측면에서는 지표 정리 및 전환 항목을 검토하고, 가치기반 평가 측면에서는 가치정립과 평가영역, 지표의 개발이 필요하다.

현행 35개 항목의 각 지표를 다양한 관점에서 정리해야 한다. 다만, 지표 검토를 위해서는 지표관리위원회 또는 지표검토 전문가위원회 등과 같은 전문 기구를 설치해야 하며, 지표 활용의 객관성과 수용성이 담보될 수 있어야 한다는 것이다.

가치기반 평가는 비용의 상승을 유도하는 행위별수가제의 문제 해결을 위해 환자경험 개선, 건강 결과의 향상, 비용의 절감 등 가치를 측정하는 기전을 부여하고 있다.

하지만, 비용이나 정보활용, 진료 조정 등 보건의료체계 상에서 어떤 목적으로 가치를 실현할 것인지에 대한 확장된 고민이 필요하다. 이를 위해 환자중심 영역을 중심으로 관련 지표의 개발을 통해 가치 증진을 위한 접근이 이뤄져야 한다는 것이다.

투명성확장과 가치연계는 목표중심 평가 측면에서는 평가체계의 표준화와 통합 질 관리 체계를 구축하고, 가치기반 평가에서는 성과보상 모형 개발 및 가치측정의 표준화가 이뤄져야한다.

적정성평가의 수용성 향상을 위해 평가와 관련된 기준이나 원칙이 투명하고, 결과산출 방법 타당해야 한다는 것.

평가수행의 질적 제고를 위해 평가 방식 및 운영체계 정비와 평가결과 공개 기준 및 원칙 재정립이 필요하다는 것이다.

가치기반 평가는 현행 적정성평가와 달리 평가와 보상의 공정성이 주요한 이슈로, 지표 단위별로 임계점과 벤치마크를 이용해 질 수준을 높일 수 있는 절대평가 방식의 도입과 가치측정의 표준화가 필요하다.

가치는 고정된 개념이 아닌 정책적 우선순위나 달성 목표에 따라 달라질 수 있어 변화에 유연하게 대응할 수 있도록 측정의 기준과 방법에 대한 합리적 수용성이 담보돼야 한다는 것이다.

가치기반 평가로 확대를 위해서는 현행 가감지급사업과 인센티브지급 사업의 한계성도 개선될 필요가 있다.

3단계인 성과개선 및 가치향상을 위해서는 목표중심 평가는 평가체계의 간소화 및 평가결과 활용을 확대하고, 가치기반 평가는 가치기반 평가가 본격적으로 실행돼야 한다.
연구는 3단계에 이르면 자료수집체계가 안정화되고, 평가뱅크의 구축과 지표관리가 체계화될 수 있을 것으로 예상했다.

공급자는 자료제출에 대한 행정적·비용적 부담이 완화되고, 환자의 진료 결과를 향상시킬 수 있는 평가체계로 실질적인 질 개선이 가능할 것으로 연구는 판단했다.

3단계에서는 평가와 보상 간 관련성을 제고하고, 의료 질과 성과를 연동한 지불제도 확대 필요성도 제안됐다.

즉, 공급자가 자기 지표와 성과를 확인할 수 있도록 해 의료 질 향상을 저해하는 요소를 개선하고, 실질적인 질 향상을 통해 이윤을 창출하도록 유도해야 한다는 것이다.

4단계인 목표중심과 가치기반 평가 시스템의 정착과 지속적인 관리를 위해서는 평가를 지속적으로 모니터링하고, 보건의료시스템의 성과 변화를 관리해 국가 단위의 통합 평가와 가치기반 평가 연계를 활성화해야 한다는 것이다.

연구는 4단계에서는 평가지표의 재검토 또는 재구성이 필수적이라며, 질 지표의 가치기반 평가 활용 여부와 결과지표의 확대에 대해 체계적인 검토가 수반돼야 한다고 제시했다.

중기적 관점에서 목표중심 평가와 가치기반 평가 두 제도가 상호 양립하고, 보완적으로 발전하기 위해서는 지표를 정리하고, 가치를 측정할 수 있는 새로운 지표의 적시 개발이 가장 중요하다고 제안했다.

연구는 "중기 발전을 위해서는 기존의 평가 조직의 경우 목표중심 평가에 중점을 두면서 진행 중인 사업의 완성도를 높이는 방향으로 운영돼야 한다"며 "가치기반 평가 실현을 위해서는 관련 조직을 신설하고, 체계적인 제도 개선에 집중해야 한다"고 제안했다.