건강보험심사평가원이 지난해에 이어 올해 두 번째 진행되는 폐렴·만성폐쇄성폐질환(COPD)·위암 등에 대한 적정성 평가 기준을 변경했다. 아울러 세 번째 진행되는 폐암에 대한 적정성 평가 지표도 변경했다.

심평원은 최근 요양기관을 대상으로 설명회를 개최하고 각 질환의 적정성 평가 지표의 세부내용을 공개했다.

폐렴 적정성 평가 주요 변경사항

먼저 지난해에 이어 올해 두 번째로 진행되는 폐렴은 조사표 적성과 관련한 지표가 주로 변경됐다.

입원현황 조사표에서 내원 경로의 경우 기존에 요양원 등으로부터 전원 됐을 때 표기하던 ‘기타’ 항목이 ‘요양원’으로 바뀌었다.

입원상태 구분에서의 ‘중환자실’ 항목의 정의도 바뀌었는데, 기존에는 폐렴 치료 중에 1일이라도 중환자실에 재원한 환자라면 중환자실 항목에 체크를 했다면, 올해부터는 중환자실로 입원한 경우만 포함된다.

특히 입원초기 중증도 판정도구 사용 항목인 ‘CURB-65' 작성여부 항목에서 CURB-65를 사용하지 않은 경우에도 ’아니오‘ 항목에 표기한 후 ▲혼탁 ▲혈뇨 ▲호흡률 ▲혈압 등의 수치를 입원 최초 시행한 혈액검사 결과 및 활력징후를 토대로 반드시 기재하도록 했다.

이같은 제2차 폐렴 적정성 평가는 2016년 4월부터 6월까지 3개월간의 입원 진료분을 대상으로 적정성 평가가 진행되며, 적정성 평가 대상 자료는 폐렴이 주상병이거나 제1부상병(KCD 7차 상병분류)으로 청구된 명세서다.

대상 환자는 지역사회획득 폐렴으로 진단받은 입원환자 중 만 18세 이상 성인, 정맥내 항생제 3일 이상 투여 환자다.

COPD 적정성 평가 주요 변경사항

올해 두 번째 진행되는 만성폐쇄성폐질환(COPD) 적정성 평가는 지난 1월 개정된 ‘제7차 한국표준질병사인분류’를 적용할 방침이다.

이에 따라 ‘기타 만성폐색성폐질환(J44)’의 경우 폐질환의 중증도를 표기하기 위해 ▲경도(J44.0) ▲중증도(J44.1) ▲중증(J44.2) ▲상세불명(J44.9) 등 세부적으로 분류된다.

또 ▲만성 천식성(폐색성) 기관지염 ▲만성 폐기종성 기관지염 ▲기도폐색을 동반한 만성기관지염 ▲폐기종을 동반한 만성기관지염 등도 COPD 상병에 포함된다.

COPD 2차 적정성 평가는 2015년 5월부터 2016년 4월까지의 진료분을 대상으로 한다.

평가 대상은 만성폐쇄성폐질환을 주상병 또는 제1부상병으로 외래 요양급여비용 청구가 발생한 요양기관이며, 청구된 명세서를 대상으로 적정성 평가가 이뤄지므로 요양기관에서 별도로 자료를 제출할 필요는 없다다. 다만 한방기관, 조산원, 치과, 폐업기관, 전산매체 미청구기 기관은 제외한다.

대상 환자는 COPD를 주상병 또는 제1부상병으로 요양기관을 이용한 만 40세 이상 환자로, COPD 약을 사용한 외래진료가 2회 이상인 환자 또는 전신 스테로이드를 사용한 입원진료가 있고, COPD 약을 사용한 외래진료가 있는 환자다.

위암 적정성 평가 주요 변경사항

역시 올해 두 번째 적정성 평가가 진행되는 위암의 경우 용어 순화 차원에서 평가 지표 변경이 이뤄졌다.

우선 절제술 전 진단적 내시경 검사 기록률 항목에서는 ‘진단적 내시경 시행 후 EUS를 시행한 경우에는 EUS 시행 시의 내시경 소견으로 인정한다’는 내용이 평가지표에 추가됐다.

전문인력 구성 여부 항목은 소화기내과, 외과, 혈액종양내과, 병리과, 영상의학과 전문의에서 ‘상근’이라는 용어가 추가됐고, 항암화학요법 대상자(지표 5 전신상태 평가기록 비율, 6 보조항암화학요법 전문의 암병기 기록률, 16 Flow Sheet 사용률)의 경우 기존 보조항암화학요법에서 ‘보조’라는 용어를 삭제했다. 보조는 수술 후 만을 의미한다는 이유에서다.

아울러 지표 8번도 기존 ‘내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율’에서 ‘불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율’로 용어 변경이 진행됐다.

평가 대상은 2015년 1월부터 12월까지의 진료분이다.

폐암 적정성 평가 주요 변경사항

마지막으로 올해 3차 적정성 평가가 진행되는 폐암 평가지표에서는 먼저 치료 전 병리학적 확정 진단비율 항목에서 기존 ‘폐암에 대한 수술 이외의 치료를 하는 환자 수’를 ‘폐암에 대한 근치수술 이외의 치료를 하는 환자 수’로 변경, 진단적 수술은 제외한다는 것을 명확히 했다.

근치적 방사선치료 후 2개월 이내 종양반응 및 부작용 평가기록 비율 항목에서는 기존에는 ‘종양반응 및 부작용 평가는 방사선종양학과 전문의가 기록한 경우’에서 ‘동시병용 항암화학방사선요법(CCRT)을 시행한 경우 치료한 전문의가 기록한 경우’도 인정하는 것으로 지표를 변경했다.

평가대상은 2015년 1월부터 12월까지의 진료분으로, 원발성 폐암으로 수술이나 항암화학요법, 방사선치료를 받은 환자의 경우 150건 이상 기관기관에 대해서는 표본조사, 150건 미만은 전수조사를 실시한다.

폐암 수술환자는 전수조사를 실시하며, 대상 환자는 2015년 1월 이후 치료를 시작한 환자다.