인증원, 수술 부위 착오 환자안전 주의경보 발령
인증원, 수술 부위 착오 환자안전 주의경보 발령
  • 정윤식 기자
  • 승인 2019.12.16 06:05
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안전한 수술 문화 정착에 의사의 적극적인 참여가 중요하다는 점 강조하고 있어
의료기관평가인증원 로고
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[메디칼업저버 정윤식 기자] 의료기관평가인증원이 환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 '수술 부위 착오로 인한 다른 부위 수술' 환자안전 주의경보를 16일 발령했다.

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 발령한 이번 환자안전 주의경보는 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생한 사례와 재발방지를 위한 권고사항, 관련 예방 활동 지침을 포함하고 있다.

인증원은 사전에 설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위의 수술로 환자에게 신체적·정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서 2가지 절차를 필수적으로 마련하도록 권고 하고 있다.

우선, 정확한 수술 부위의 확인을 위한 '수술 부위 표시' 절차로 △지워지지 않는 전용 펜 사용 △수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시 △환자와 함께 수술 부위를 확인 △표시 후 확인서 작성 및 서명 등의 내용을 담고 있다.

이어 마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 '타임아웃(Time out)' 절차다. 

타임아웃 절차에는 △수술에 참여하는 모든 직원의 참여 △하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법을 확인하는 과정 △협진 수술 시에는 수술팀이 바뀔 때 마다 다시 해당 과정 다시 실시 등이 담겨있다.

한원곤 인증원장은 "수술의 빠른 진행과 비효과적인 의사소통, 수술 부위 확인 절차의 당위성에 대한 보건의료인의 인식 부족 등으로 수술 부위 확인 절차가 형식적으로 진행되고 있어 환자에게 위험을 초래하고 있다"고 지적했다.

수술 부위 착오 환자안전 주의경보 내용 중 일부

한 원장은 "정확한 수술 부위 표시 및 타임아웃 수행 등 안전한 수술 문화를 정착시키기 위해서는 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 무엇보다 중요하다"고 강조했다.

한편, 환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 구체적인 주의경보 내용 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

인증원은 "환자안전 보고학습시스템에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하공 있다"며 "향후 추가적인 정보가 제공될 수 있을 것"이라고 언급했다.



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