주치의제도로 심평원 통제 더 심해지지 않을까?
주치의제도로 심평원 통제 더 심해지지 않을까?
  • 박선재 기자
  • 승인 2018.05.31 10:54
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삭감 위험 높아질 이유 없어 ... 진료량 늘리려 애쓰지 않아도 되는 장점 있어
최근 일차의료연구회·한국일차보건의료학회가 '주치의제도 바로알기 : 시민과 의사들의 궁금증에 답하기' 책자를 펴냈다. 오랫동안 주치의제도 안착을 위해 노력해온 이 분야 전문가들이 참여해 주치의제도의 의미와 국민과 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안에 대해 다뤘다. 특히 주치의제도에 대한 기본적인 설명과 다른 나라의 사례, 주치의제도를 한국에 단계적으로 정착할 수 있는 방안들을 간략하게 정리했다.이 책의 대표저자인 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장) 원장은 서문을 통해 "지금 내가 힘든 건 게을러서도 아니고, 수가의 문제만도 아니었다. 그것은 한국의 보건의료 체계의 문제였고, 내가 일하 는 현장인 일차의료가 제대로 서 있지 않아서였다"라며 "일차의료연구회와 한국일차보건의료학회에서 여러 나라의 주치의제도에 관한 공부를 하면서 우리나라의 현실을 더욱 실감할 수 있었고, 국민들도 살고 의사도 살 길은 주치의제도라는 확신을 갖게 됐다"고 밝혔다.MO에서는 총 10회에 걸쳐 주치의제도 바로알기를 연재한다.싣는 순서1.주치의제도의 의미.2. 국민들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회)3. 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회)4. 주치의제도에 대한 일반적인 오해와 불안5. 주치의제도가 잘 실시되는 나라의 사례6. 한국에서 주치의제도의 단계적 실행 방안참여 전문가- 고병수 (한국일차보건의료학회 회장 / 탑동365일의원 원장)- 김철환 (전 인제의대 교수 / 안산의료복지사회적협동조합 '새안산상록의원' 원장)- 이재호 (가톨릭의대 가정의학과 교수 / 일차의료연구회 초대 회장)- 임종한 (인하의대 사회의학과 교수 / 한국의료사협 연합회 회장)- 임형석 (정읍아산병원 가정의학과 과장)- 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장)- 최용준 (한림의대 사회의학교실 교수)- 홍승권 (가톨릭의대 가정의학과 교수)
▲ 고병수 원장

주치의제도를 시행하면  이미 자리 잡은 주치의로 포화로 새로 개원하는 젊 은 의사들은 개원할 자리가 없을 것이다.

그렇지 않습니다. 의사 배출 정도가 증가 추세지만 아직도 한국은 의사 수가 부족한 나라입니다. 더욱이 지역에서 일차의료를 담당할 동네의원 의사 수는 더 현저히 부족하며, 도서벽지나 의료 소외지역 등을 생각하면 주치의처럼 역할을 하는 의사 수는 더 늘어나야 할 상황입니다. 

의사 수 포화로 개원하기 힘들어질 거라는 우려에 대해 첫째로 생각해야 할 점은 일차의료 현장에서 일할 주치의 수가 부족하다는 점입니다. 프랑스는 주치의를 담당하는 일차의료 전문의 수가 10만 명 정도(2015년 기준으로 전체 의사 수 20만 3,490명 중 10만 2,140명으로 47%)로 단과 전문의와 일차의료 전문의 비율이 50% 대 50%로 적절하다고 하는데, 주치의를 맡을 의사 수가 형편없이 적은 한국이 그 정도에 맞추려면 한참 멀었습니다. 

영국도 잘 알다시피 일차의료가 잘 발달돼 있지만 일차의료 전문의 수가 4만명 남짓(전체의사의 약 30%)으로, 그 수가 부족해 매년 돼 전공의를 계속 늘려나가는 정책을 시행하고 있습니다. 우리나라도 주치의제도를 시행하면 지역에서 일할 일차의료 전문의들을 인구 대비 5만 명 이상으로 늘려야 하니 의사 수 포화로 개원하기 힘들 거라는 것은 기우입니다.

둘째로 생각해볼 점은 지역에서 적절한 주치의 대 등록 주민 수를 조정하면 문제가 해소될 수 있다는 겁니다. 보통 개원할 때 세계 공통으로 주치의 1인 당 등록 주민 수가 1000~1500명 정도면 적당하다고 합니다. 중앙정부나 지방자치단체와 의사 단체가 협의체를 꾸려서 인구당 개원 의사 수를 조절하는 기능을 담당하게 하면 인구 대비 적절한 의사 수 분포를 이룰 수 있습니다.

그랬을 때 의사들끼리 치열하게 입지를 갖고 경쟁하지 않아도 되고, 적절한 곳에서 안정적으로 개원을 해서 주민들을 돌볼 수 있을 것입니다. 도서 벽지나 의료 소외 지역에는 더 많은 수가를 책정해 주치의가 들어설 수 있도록 배려할 수 있습니다.

셋째, 공동개원을 활성화하면 새로운 의사들을 영입하기도 쉬워 해당 지역에서 일하고자 하는 신규 의사들에게 도움이 될 겁니다. 대부분의 나라들은 공동개원 형태로 주치의 진료소를 운영하고 있고, 대개 3~6명, 혹은 10여 명이 함께 하는 곳도 있습니다.

▲ 정명관 원장

전화상담이나 왕진은 부담스러울 것 같다.

일과 중에는 응급 상황이 아닌 한 예약 환자 위주로 의원에 내원한 환자를 진료하게 될 것입니다. 하지만 거동이 불편하지만 입원까지는 필요로 하지 않는 환자도 있고, 굳이 병원으로 가지 않고 전화로 확인 가능한 경우도 있어 전화상담과 왕진의 필요성은 있습니다. 
비록 환자의 편익은 크지만 의사의 부담을 고려하여 여건에 맞게 적절한 타협점을 찾아서 운영하는 게 좋습니다. 

일과 시간 중 전화상담은 특정 시간대에만 이뤄지거나(네덜란드 같은 경우 주치의는 출근해 1시간 정도 전화상담 시간이 별도로 있고, 주치의에게 와야 할 경우를 가려 주기도 합니다), 예약 후 주치의와 연결되는 것이 바람직합니다. 그렇지 않은 경우 전화상담은 대부분 숙련된 직원이 매뉴얼대로 해결하다 응급 상황이거나 진료 후 약물 부작용 등이 의심되는 경우에 의사에게 연결하는 게 좋습니다. 

전화 상담이나 왕진도 전체 근무 시간의 일부로 포함돼 지금보다 더 많이 일하지 않도록 조절해야 합니다. 공동개원 등을 통해 그 문제를 해결하거나, 단독개원 형태라면 특정 요일에 왕진 시간을 별도로 두거나 보건소나 공공의료기관과 협력 모델이나 방문간호사의 도움을 받는 형태도 가능할 것이기에 전화상담이나 왕진을 추가된 업무로 느끼지 않도록 주치의 업무량을 조정하는 것이 가능할 것입니다.

일차의료 중심의 주치의는 가벼운 질환만 다루게 된다.

(정명관 원장) 일차의료는 지역사회에서 흔한 질환을 보는 것이지, 가벼운 질환만을 보는 것은 아닙니다.  어떤 중환자도 최초에는 주치의를 방문할 터이니 방문하는 환자 한 명 한 명을 소홀히 대할 수 없습니다.

주치의가 다루는 질환의 범위는 소아에서 노인까지, 모든 장기를 포함하며, 예방부터 치료까지 매우 광범위합니다. 항암 치료 중인 환자도 있고, 수술이 끝나고 퇴원한 환자의 처치나 재활에 관한 것도 있습니다. 뇌졸중이나 치매를 앓는 환자도 있고, 복합 상병을 가진 노인이나 장애인을 포괄적으로 진료하는 경우가 많습니다. 재가 호스피스로 임종 직전의 환자를 돌보아야 할 수도 있습니다. 

질병 예방을 위한 예방접종, 금연이나 영양, 운동 교육들과 같은 건강 증진 활동, 건강 검진이나 검진 이후의 대처 등 담당 환자들의 생애 전체에 걸쳐 해야 할 일들이 무궁무진합니다. 이 모든 일을 능숙히 하려면 아마도 부단히 공부해야 하고 환자 진료에 시간을 들여 최선을 다해야 할 것입니다. 자기 환자의 알파에서 오메가까지 관심을 갖고 책임을 지는 주치의의 업무는 지금과 같이 병원을 찾아오는 환자들에 대한 일회성의 진료와 비교하면 훨씬 흥미로울 것입니다.

▲ 홍승권 교수

주치의제도를 시행하느라 일차의료 의사에게 혜택을 주게 되면 다른 전문과목 의사 들은 역차별을 당하지 않을까 우려된다.

일차의료 중심의 주치의제도를 시행할 때 역차별은 실제로 생길 수 있습니다. 외국사례에서 보듯 Gate-keeping 보다 Gate-shutter 기능 때문에 일부 부작용이 보이는 국가도 있었습니다.

프랑스가 2005년에 주치의제도를 시작하면서 주치의들의 수입은 늘어난 반면 단과전문의들의 수입이 다소 줄었습니다. 그것은 여러 가지로 바라봐야 하는데, 의뢰하는 경우가 줄어서이거나 일차의료 기반의 주치의 수가는 오르고 단과전문의 수가는 정체돼 그럴 수 있습니다.

이러한 것들은 단과전문의 진료수가를 조절하면서 얼마든지 협상으로 해결할 수 있기 때문에 큰 문제는 되지 않습니다. 

주치의제도를 하면 정부나 심사평가원, 건강보험공단의 통제가 더 심해지지 않 을까 걱정된다.

(정명관) 지금과 같은 행위별수가제에서도 수가 책정과정에서 저수가의 문제가 있고, 삭감 등을 통한 통제가 있습니다. 비교적 통제를 받지 않았던 비급여 부분도 문재인 케어를 통하여 점차 축소할 예정으로 있습니다. 주치의제도를 하지 않더라도 아마 앞으로 의료비가 증가함에 따라 통제가 더 심해질지도 모릅니다. 

의사들이 걱정하는 것은 사실 통제보다도 주치의제도를 시행하면 행위량 증가나 비급여 개발 등을 통한 수익 창출이 어려워지지 않을까 하는 부분인데, 적정 진료를 위해서는 일정 부분 불가피한 부분이 있습니다. 

하지만 정부가 수가를 의사들이 요구하는 만큼 올리지 못하는 이유 중 하나는 현 의료 체계에서는 진료량을 통제하는 기전이 없어 전체 의료비를 관리할 수단이 마땅치 않아서입니다. 그러므로 주치의제도를 시행하면 진료비 폭증의 우려가 다소 줄어든다면 수가도 적정하게 요구할 수 있고, 주치의에 의한 진료는 삭감의 위험이 더 높아질 이유는 없습니다. 의사 입장에서는 진료량을 늘리려고 애쓰지 않아도 되고, 삭감 위험도 더 높아지지 않을 것이므로 지금보다 스트레스가 적고 안정된 진료 환경이 될 수 있습니다.

의원급은 단골환자를 진료하는 경우가 많은데 주치의제도와 다른점은?

(김철환 ) 고혈압이나 당뇨병 등의 만성질환은 자기가 자주 다니는 단골의사가 있는 경우가 많습니다. 하지만 아직도 그 외의 여러 질환에서는 닥터 쇼핑을 하거나 질환별 전문의를 찾아가는 경우가 많습니다. 목이 아프면 이비인후과에 가고, 허리가 아프면 신경외과, 무릎이 아프면 정형외과, 피부 문제는 피부과로 가는 것이 좋을까요? 

유럽이나 뉴질랜드 등 많은 선진국에서는 국민은 누구나 일차로 진료 받는 의사를 주치의로 정해 다니도록 하고 있습니다. 왜 그럴까요? 이렇게 하는 것이 국민 건강에도 도움이 되고, 보건의료비도 효율적으로 쓸 수 있어서입니다.

인제의대 김경우 교수 등의 연구에 의하면 아픈 곳과 상관없이 한 의사에게 다니는 사람이 그렇지 않은 사람보다 복용하는 약이 적고 더 적절한 치료를 받는다고 합니다. 일부 질환을 제외하고는 지금의 의료 체계로는 단골의사를 정착시킬 수 없습니다.

그리고 지금의 일부 질환에서 단골의사가 있는 것은 중요한 점이지만 주치의가 있다는 것과 확연히 차이가 나는 점은 제공하는 서비스의 내용과 질이 다릅니다.

단골의사는 말 그대로 주로 이용한다는 단순한 내용인 반면 주치의는 건강문제를 포괄적으로 다루며, 질병의 치료뿐만 아니라 예방 및 건강증진의 문제까지 돌봐주도록 충분한 노력을 기울이게 된다는 점입니다. 또한 주치의는 그렇게 하기 위해 전화상담이나 교육을 충실히 하게 되고, 필요한 경우에는 방문진료도 수행하게 됩니다.

주치의제도는 단순한 단골의사와 달리 등록이라는 제도를 거치게 되므로 더 지속적 관계를 유지할 수 있습니다. 누구나 건강상의 문제가 생기면 우선 주치의에게 가서 상담한 후 치료를 받거나 의뢰를 받을 때 본인부담금을 경감해주기가 쉽습니다. 등록 명부가 정해져 있기 때문입니다. 

이처럼 전 국민 대다수가 아닌 일부 사람이 자발적으로 갖고 있는 단골의사와 달리 주치의제도는 제도로서 보장하는 것이고, 제공하는 의료서비스가 다릅니다. 국민 다수가 이렇게 주치의를 가지면 건강문제를 효율적으로 해결할 수 있고, 아울러 대학병원에 만연된 '3시간 대기 3분 진료', '경증환자 때문에 응급환자가 제대로 처치를 못 받는 응급실 사태'를 해결할 수 있습니다. 그리고 환자가 여러 병의원을 골라다니면서 생기는 닥터 쇼핑이나 '진단 따로, 치료 따로', '이중 검사 남용'의 문제가 줄어들 수 있습니다. 



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