심사평가원에 접수된 진료비 확인신청 10건 가운데 1건은 보험사에 의한 '대리민원'으로 조사됐다.

건강보험 가입자의 편익을 도모하기 위한 제도가 민간보험사의 이익을 보전하는데 활용되고 있다는 지적이 나오면서, 심평원도 대책마련에 고심하고 있다.

14일 건강보험심사평가원에 따르면, 2016년 한 해 심평원에 접수된 진료비확인신청은 모두 2만 1283건이며, 이 가운데 9%에 해당하는 1971건이 이른바 보험사 대리민원으로 파악됐다.

보험사 대리민원은 해마다 증가하는 추세.  사보험 위임신청 건수는 2011년 178건에 불과했으나, 2012년 1430건, 2013년 1511건으로 폭발적으로 늘었다.

문제는 일부 보험사들이 이를 보험료 지급 회피 수단으로 활용하고 있다는 것. 

진료비확인을 통해 환자가 비급여 진료비용을 과잉지급한 것으로 확인되면 해당 비용은 병원에서 환급한다. 보험사 입장에서는 과잉지급이 일부라도 확인되면, 해당 비용만큼 보상금을 지급하지 않아도 되니, 금전적으로 이익을 얻게 되는 셈이다. 

이에 일부 민간보험사가 보상금 지급 과정 중 하나인 것처럼 환자에게 진료비확인 신청 동의를 얻거나, 심지어는 아예 환자동의도 없이 임의로 보험 가입정보를 활용해 진료비확인신청을 대리로 신청하는 사례도 발생하고 있다. 

하지만 현행법상 민간보험사가 민원인으로부터 위임받아 진료비 확인을 신청하는 경우 이를 제한할 방법은 없다. 위임사실 확인 등 관리도 부실해 실제 대리신청이 환자 위임에 따른 것인지, 아닌지 구분하기도 힘들다.

이에 심평원은 보험사가 진료비확인을 대리신청 할 경우에는 진료비 확인신청서에 해당 보험사의 명칭을 기재하도록 하는 한편, 위임사실 확인 등을 강화해 무분별한 민간보험사 대리신청을 방지해 나가기로 했다. 

특정 보험사에서 무더기 대리신청이 이뤄지고 있는 것은 아닌지, 위임의 정당성은 확보된 것인지 직접 확인하겠다는 의미다. 

심평원 송문홍 고객홍보실장은 14일 기자협의회와 가진 간담회에서 "진료비확인은 근본적으로 요양기관이 비급여 비용을 잘못받은 부분은 없는지 확인하기 위한 것으로 정당한 위임절차에 의한 것이라면, 보험사에서 대리로 신청한 건이라도 환자본인 신청사건과 달리 볼 이유는 없다"고 전제했다.

다만 "민간보험사에게 위임받아 비급여 진료비를 확인하는 것이 민간보험사 수익을 높인다는 시각도 있다"며 "무분별한 대리신청은 예방하고 억제해야 한다는 판단에서, 서식개선 등 보완책을 고민, 추진하고 있다"고 말했다.

진료비 확인신청 시, 요양기관 자료제출을 법제화하는 방안에 대해서도 신중한 입장을 내놨다. 

앞서 국회는 진료비 확인업무 지연 등을 이유로, 심평원에 환자의 진료비 확인신청이 이뤄진 경우 요양기관이 법정 기간내 반드시 관련 자료를 제출할 수 있도록 강제화하는  방안 등 대책을 검토하라고 주문한 바 있다.

송문홍 실장은 "구속력 있는 기준이 필요하다는 점에는 공감한다"면서도 "법률을 통해 이를 강제화하는 것만이 능사는 아닐 것"이라고 강조했다. 

그는 "요양기관에 대한 계도와 설득 등 우리가 할 수 있는 노력을 다하는 것이 먼저"라며 "포털을 통한 자료제출을 유도하고 자료제출 기간 준수를 적극적으로 요청하는 등 노력을 기울이겠다"고 밝혔다.