대한골다공증학회가 지난달 1월 중순 발표한 '골절을 동반한 골다공증 진료지침'에 주요 골다공증 신약들이 모두 입성하면서 새로운 전환기를 맞고 있다. 특히 일선 현장에서 관심이 높았던 골밀도 촉진제가 급여로 전환되면서 처방확산 및 패러다임 전환을 예고하고 있다.

이번에 치침이 권고한 골절 동반 골다공증의 치료 약물은 모두 4가지. 비스포스포네이트, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM), RANKL(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) 단일클론항체, 부갑상선호르몬이다.

지침은 이들 중 1종을 사용하되 기존 골흡수 억제제 치료를 받았음에도 골절이 발생한 중증 골다공증의 경우에는 부갑상선호르몬, RANKL 단일클론항체, 비스포스포네이트를 사용하도록 했다.

▶ 비스포스포네이트
비스포스포네이트는 체내 흡수 후 뼈의 수산화인회석에 직접 결합하는 약물이다. 파골세포 내에 침투해 세포사멸을 유도하고 파골세포의 활성을 떨어뜨리는 강력한 골흡수 억제제다. 대표적인 이미 많이 사용되고 있는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 이반드로네이트, 졸레드로네이트이다.

이중 졸레드로네이트는 악성 종양, 암전이에 의한 고칼슘혈증에 사용돼 온 제제로 척추 골절 병력이 있었던 폐경 여성과 대퇴골절 수술을 받은 환자에서 골절 예방효과가 있다고 명시했다.

▶ SERM
SERM은 신체 조직 일부에서는 에스트로겐 유사 효과를 나타내지만, 다른 한편으로는 에스트로겐 길항 효과를 보인다. 이런 특성을 고려해 골다공증 치료제로 사용되는 선택적 에스트로겐 수용체 조절제는 골 관련된 부분에서는 에스트로겐 작용제로 사용되지만, 자궁내막과 유방에서는 에스트로겐 길항제로 작용한다.

대표적인 약물은 랄록시펜(제품명 에비스타)과 바제독시펜(제품명 비비안트)이다. 랄록시펜은 척추골절을 동반한 골다공증 여성의 척추 골절 및 비척추 골절 위험을 최대 3년까지 감소시킨다는 근거와 더불어 최장 8년까지 중증 골다공증 여성의 비척추 골절 감소시킨다는 근거가 있다.

바제독시펜 또한 3년간 골다공증 여성 전체뿐만 아니라 골절 병력 중증 골다공증 여성에서도 척추 골절 발생 위험과 골절 고위험군의 비척추 골절 위험을 감소시키는 약물로 최근 주목받고 있다.

▶ RANKL 단일클론항체
RANKL 단일클론항체는 데노수맙(제품명 프롤리아)이 유일하다.  이 제품은 뼈를 파괴하는 파골세포의 형성, 활성화, 생존에 필수적인 단백질 RANKL을 표적하는 최초이자 유일한 생물의약품 골다공증 치료제로 6개월에 1회 피하주사로 투여하는 약제다.

주요 연구에서 데노수맙 60mg은 척추 골절 위험을 68%, 대퇴 골절은 40%, 비척추 골절은 20% 감소시켰다. 현재 미국 임상내분비학회(American Academy of Clinical Endocrinology, AACE)에서는 골절이 없는 중등도의 골다공증 환자, 골절이 있는 중증의 골다공증 환자 모두에게 프롤리아를 1차 치료제로 권장하고 있다

▶ 부갑상선호르몬
부갑상선호르몬은 골다공증 치료제 중 유일한 골형성촉진제인 부갑상선호르몬은 지속적으로 투여할 경우 파골세포의 활성 및 증가로 골소실이 일어나지만, 간헐적으로 투여하게 되면 조골세포의 사멸을 막고 분화와 증식을 유도해 골형성을 촉진한다.

주요 제제는 테리파라타이드(제품명 포스테오), 테리파라타이드 아세트산염(제품명 테리본)이다. 각각 오리지널과 개량신약으로 최근 모두 급여가 가능하다. 테리파라타이드는 Fracture Prevention Trial 연구에서 폐경 여성의 요추 골밀도는 9.7%, 대퇴경부 골밀도는 2.8% 높였고, 척추골절은 65%, 비척추 골절은 53% 감소시켰다.

한편 이번 지침에서는 골다공증 관련 보험급여에 관련된 내용도 정리했다.

기본적으로 골다공증 치료에는 비스포스포네이트, SERM, 칼시토닌, 활성형 비타민 D 중 1종만 인정하고 중복투여는 인정하지 않는다. 중복투여가 인정되는 치료전략은 칼슘, 비활성 비타민 D, 칼슘 + 비활성 비타민 D 복합제, 비스포스포네이트 계열 약물에 한해 활성형 비타민 단독 1종과 병용투여가 가능하다. 호르몬요법 + 비호르몬요법, 비호르몬요법 간 병용투여는 인정되지 않는다. 

약물투여 1년 시점 DXA로 평가한 결과 골밀도 T-score -2.5 이하인 경우에는 보험급여 기간이 1년 연장된다. 골절이 동반된 골다공증의 경우 골밀도 검사 없이도 3년 보험급여로 투여할 수 있다.

지난해 12월부터 급여가 되는 테리파라타이드는 기존 골흡수억제제 1가지를 1년 이상 투여했음에도 새로운 골절이 발생했거나 △65세 이상 고령 △중심골에서 DAX  골밀도 T-score -2.5 이하 △골다공증성 골절 2개 이상 발생 3가지 모두 해당하는 경우에는 최대 24개월 투여할 수 있다.

항체약물인 데노수맙은 아직 보험급여가 되지 않고 있다.

대한골다공증학회 박예수 회장은 "그동안 학회가 늘어나는 중증 골다공증 환자를 위해 다방면역으로 노력해왔으며 그 결과 골촉진제를 보험급여 등 보장성 강화를 이뤄냈다"며 "이번 가이드라인을 계기로 질 높은 진료를 제공하는데 도움이 되기를 기대한다"고 말했다.