Telmisartan/Amlodipine 병용요법의 24시간 혈압 변동성에 대한 효과
Telmisartan/Amlodipine 병용요법의 24시간 혈압 변동성에 대한 효과
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2017.01.20 09:55
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Hypertension Research. 2014;37:187-93.

서론

진료실 혈압(in-office blood pressure, OBP) 측정으로는 장기간의 혈압이나 일상활동 중의 혈압 정보를 알 수 없다는 한계점이 있다. 그렇기 때문에 가정 혈압 측정(home BP monitoring, HBPM)이나 활동 혈압 측정(ambulatory BP monitoring, ABPM)이 기존의 OBP 측정을 보완하기 위해 사용된다. ABPM은 24시간 동안의 혈압 변동성에 대한 정보를 제공할 수 있다는 측면이 중요한데, 이는 심혈관 이환율(morbidity) 및 사망률의 유의하고 독립적인 위험인자인 것으로 보인다. 


24시간 ABPM의 예후 유용성

OBP 수치보다 24시간 평균 ABP 수치가 좌심실 비대, 좌심실 수축기 및 이완기 기능이상, 미세알부민뇨, 핵자기공명영상(nuclear magnetic resonance imaging)에서의 뇌 열공(cerebral lacunae), 경동맥벽 두께, 미세혈관의 구조 변화와 같은 고혈압에 의한 표적기관 손상과 더 밀접하고 신뢰할 수 있는 관련성이 있다는 상당한 근거가 있다.

Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) 연구에서 24시간 ABPM이 임상 결과(clinical outcomes)에 대한 더 좋은 예측변수로 나타났고, Office vs. Ambulatory blood pressure (OvA) 연구에서 ABPM은 치료받은 고혈압 환자의 심혈관 결과에 대한 부가적인 예측 정보를 제공했다. 치료받지 않은 고혈압 환자 5,292명을 대상으로 한 대규모 전향적 연구에서도 ABPM은 OBP 수치보다 심혈관 사망률을 예측하는 데 더 우수한 것으로 입증됐다(Hypertension. 2005;46:156-61). 



24시간 혈압 변동성과 임상 결과의 관련성

혈압 변동성은 높은 평균 혈압과 연결되면서도 높은 평균 혈압의 효과를 넘어 심혈관 위험에 독립적으로 기여하는 것으로 보인다. 기상 시간대에 일시적으로 수축기 및 이완기 혈압이 상승하는 이른 아침의 혈압 상승(early morning BP surge, EMBPS)은 혈압 변동성의 한 유형으로 불량한 예후와 연결된다. 밤 시간대의 혈압 양상도 중요하며, 오히려 예후에 더 중요할 수 있다. 다수의 임상연구에서 높은 야간 혈압과 높은 밤과 낮의 수축기 혈압 비(ratio) 모두 심혈관 사건의 독립적인 예측변수인 것으로 나타나며, 밤 시간대의 혈압이 심혈관계에 대한 전체적인 혈압 부하의 중요하고 독립적인 기여인자인 것으로 제시됐다.

일반적으로 수면 중에는 낮 시간대보다 혈압이 10~20%까지 감소하는데, 일부 고혈압 환자는 이와 같은 감소가 크게 줄거나 없다. 이는 무증상 장기 손상의 높은 유병률과 심혈관 위험 및 뇌졸중의 증가와 관련이 있다. 낮 시간대보다 오히려 야간 혈압이 증가하는 경우도 있고, 이는 뇌졸중과 심혈관 사건의 불량한 예후와 관련이 있다.

반대로 야간 시간대 혈압이 낮 시간대에 비해 20% 이상 감소되는 환자는 혈압 변동성이 큰 경향이 있으며, 비치명적 허혈성 뇌졸중과 무증상 심근 허혈의 위험이 높다. 지난 10년간 얻어진 근거에 기초할 때 24시간 동안 혈압을 평탄하게 조절하거나 혈압 변동성을 감소시킬 수 있는 약물이 표적기관 손상을 보호할 수 있을 것이다.



24시간 혈압 변동성 감소에 대한 치료 효과 평가

24시간 혈압 변동성 감소에 대한 치료 효과를 평가할 때 최저효과:최고효과(trough:peak, T:P) 비와 평탄지수(smoothness index, SI)가 이용되고 있다. T:P 비는 24시간 동안 감소된 혈압의 분포에 대한 지표로서, 항고혈압 효과의 지속 시간을 나타내고 약물의 24시간 평균 효능을 비교할 때 유용하다.

하지만 치료받은 환자에서 혈압 변동성을 측정하기 어렵고, 제한된 재현성과 계산되는 좁은 시간 간격 동안의 행동 영향(behavioral influences)에 민감하기 때문에 개별적으로 사용할 수 없다. SI는 치료 중 나타나는 혈압 변동성 감소에 대한 간접적인 지표이며, 그 수치는 혈압 변동성과 반비례한다. 또한 SI는 치료에 따른 표적기관 손상 감소의 독립적인 예측변수인 것으로 보여진다. 실제로 SI는 혈압으로부터 유래된 다른 매개변수보다 더 높은 예측적 가치를 가질 수 있다. 



SI에 대한 항고혈압 치료의 효과

Telmisartan은 현재 사용 가능한 다른 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제보다 긴 혈장 및 수용체 해리(dissociation) 반감기를 가지고, amlodipine도 현재 사용 가능한 칼슘채널 차단제 중 제거(elimination) 반감기가 가장 길다. Telmisartan과 amlodipine 단독요법 모두 SI를 효과적으로 개선한다. 11개의 무작위, 대조군 연구에 참여한 5,188명의 환자에 대한 메타분석 결과, telmisartan 80 mg과 amlodipine 5 mg은 유사한 SI를 보였으며, 이는 losartan 50 mg, ramipril 10 mg, valsartan 80 및 160 mg보다 높은 수치였다(J Hypertens. 2010;28:2177-83)<그림>.

 

 

1,461명의 환자를 대상으로 telmisartan (20, 40 또는 80 mg)과 amlodipine (2.5, 5 또는 10 mg)을 병용투여한 무작위, 대조군, 4ⅹ4 요인 설계(factorial design) 연구에 대한 최근의 한 사후(post hoc) 분석에서 임상 용량인 telmisartan 40 또는 80 mg과 amlodipine 5 또는 10 mg을 병용한 440명의 SI를 계산했다.

그 결과 가장 작은 용량인 telmisartan/amlodipine 40/5 mg 병용요법을 제외하고 모든 병용요법이 각각의 단독요법에 비해 더 큰 SI 개선을 보였으며, 가장 큰 용량인 telmisartan/amlodipine  80/10 mg 병용요법은 amlodipine 단독요법 대비 약 2배의 SI를 보였다. 이러한 결과는 이 연구에서 24시간 평균 ABP 수치에 대한 효과와 일치했다(평균 수축기/이완기 혈압 감소: telmisartan/amlodipine  80/10 mg -22.4/-14.6 mmHg, amlodipine 10 mg -11.9/-6.9 mmHg, telmisartan 80 mg -11.0/-6.9 mmHg).



결론

혈압 감소의 규모와 혈압 변동성의 조절 모두 심혈관 사건을 예방하는 데 중요하다. ABPM은 24시간 동안의 일상활동 중 혈압을 측정할 수 있어 많은 환자에서 기존의 OBP 측정을 보완하기 위해 추천된다. SI는 평균 혈압 감소와 이에 수반되는 혈압 변동성 감소의 정도를 평가할 때 유용하다.

Telmisartan과 amlodipine 병용요법은 각각의 단일요법에 비해 24시간 평균 혈압 감소가 컸을 뿐만 아니라 SI 수치도 더 높은 것으로 보여졌다. 24시간 동안 혈압을 평탄하게 조절하는 것은 심혈관 결과를 개선하는 데 도움이 되고, 혈압 변동성 감소는 표적기관 손상과 심혈관 위험을 감소시킬 수 있을 것이다.

 정리·메디칼라이터부


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