미국소화기학회가 간검사 가이드라인 개정을 통해 간기능 검사 표지자 중 하나인 정상 ALT(alanine aminotransferase) 범위를 지정했다. 아울러 ALT 등을 '간기능 검사'가 아닌 '간검사'라고 해야 한다는 점도 강조했다(Am J Gastroenterol 2017; 112:18.35;).

이번 개정은 그동안 간기능이 정상이라도 동반질환에  따라 정상 ALT수치가 조금씩 차이가 있었고, 또 병원마다 다른 정상상한치 기준을 적용하고 있다는 이유로 정상 ALT수치를 지정하지 않았던 기존 가이드라인과 비교된다.

우선 가이드라인은 ALT, AST(aspartate aminotransferase), ALP(Alkaline Phosphatase), bilirubin(빌리루빈)은 간기능(liver function)이 아닌 간손상의 표지자로서, 간화학(liver chemistries) 또는 간검사(liver tests)라고 해야 한다고 정의했다. 이점은 흔히 간기능 검사로 불리는 명칭이 잘못됐음을 지적하는 동시에 정확한 표현의 필요성을 강조한 것이다.

또한 해당 지표들의 상승은 간세포 손상을 의미하며 주기적인 검사가 필요한 평가지표라고 명시했다. 아울러 AST보다는 ALT가 간손상에 더 특이적인 표지자라고 명시했다.

정상 ALT 상한치는 남성 33 IU/L여성 25 IU/L

이어 간질환 위험요소가 없는 상태에서 정상 ALT의 상한치는 남성의 경우 29~33IU/I, 여성의 경우 19~25IU/L이라고 정리하면서, 이보다 높으면 전문의 진료를 요한다고 정의했다.

특히 간염, 만성질환, 비만 등 특별한 위험 인자가 없는 경우 ALT 또는 AST가 정상 상한치(ULN)을 넘으면 간관련 사망률을 증가시킨다고 하여 의사들에게는 이 표지자들의 임상적 중요성을 재강조했고, 환자들에게는 치료가 필요함을 설명한 점이 눈길을 끈다. 그러면서도 AST와 ALT 범위는 연구소마다 조금씩 다르게 나타날 수 있다고 했다.

이처럼 새로운 기준에 따라 비정상 간검사 수치를 보인 환자들의 원인을 찾기 위해서는 질병상태, 알코올 섭취, 일반약과 한약제를 포함한 약물 사용 등을 관찰해야 하며, 간질환 증상도 평가해야 한다고 강조했다.

비정상 범위도 명확해졌다. 이는 수치 상승에 따른 중증도도 정의했다. AST 또는 ALT가  정상 상한치(ULN)의 2배를 기준으로, 2~5배는 경도, 5~15배는 중등도, 15배 이상은 중증, 10,000IU/I 이상은 가장 심각한 상태(massive)로 규정했다.

하지만 이전에 간질환이 없었더라도 프로트롬빈 시간(Prothrombin time)이 장기화되거나, 간성뇌증(hepatic encephalopathy)으로 인한 간손상이 발생하는 간기능 부전이나 급성간부전은 ALT 수치와 관계없이 즉각적인 평가와 진료가 필요하다고 덧붙였다.

아울러 정상 AST, ALT 및 빌리루빈이면서 ALP 수치가 상승했다면 GGT수치도 함께 상승했는지 평가하고 상승했다면 간초음파를 시행할 것을 권고했다. 영상학적 검사에서 정상이면 자가면역질환을 확인하고 확진을 내리기 위해서는 간생검도 도움이 될 수 있다고 평가했다.

그밖에 빌리루빈 수치가 상승됐다면 간손상이나 담관폐쇄를 의미하므로, 초음파를 통해 담관폐쇄를 확인해야 한다고 못박았다.

위원회 측은 "이전 지침에서는 ALT 수준을 명확하게 정의하지 않고 ALT의 ULN (즉, 2X ULN, 3X ULN 등)의 배수를 기준으로 비정상적인 ALT 수준을 평가했고 임상에 반영했다"면서 "하지만 ALT 수치와 간 관련 사망률이 밀접한 관련이 있다는 근거를 바탕으로 정상ALT를 정의하는 것을 선택했다"고 말했다.

엄격해진 ALT 기준 국내도 적용?

이런 가운데 그동안 국내에서도 정상 ALT 범위에 대해 재조정 논란이 있었던 만큼 미국 간검사 가이드라인 개정을 계기로 국내 기준도 좀 더 명확해질 필요성이 제기되고 있다.

그 이유로 현재 적용하고 있는 정상 ALT 기준(40 IU/L, 30~50)이 A형과 B형 바이러스간염 환자들을 위한 용도로 사용된 1980년와는 달리 지금은 확연히 바뀌어야 한다는 입장이다. 또한 비알코올 지방간질환(NAFLD)나 C형간염은 ALT 상승 변화 없이 발생하기 때문에 좀 더 정상 ALT 상한치 기준을 낮춤으로서 적극적인 감시와 조기 치료가 가능하다는 점을 강조하고 있다. 실제로 국내 14만 2000여명을 대상으로 진행된 전향적 코호트 연구에서 ALT 정상 상한치는 30/19 IU/L(남/여)로 나온 바 있다.

연세의대 세브란스병원 안상훈 교수는 "현재 사용되는 정상 ALT 상한치는 좀 더 낮출 필요가 있다"며 "특히 간염환자는 ALT 수치가 정상이라고 해도 조직검사 상에서는 실제로 간세포에 염증이 있을 수 있어 엄격하게 관리하는 게 바람직하다"고 말했다.

이에 따라 일부 기관에서는 정상 ALT 수치가40 IU/L이 나왔다고 해도 이를 다시 절반(20 IU/L)으로 나눠 이보다 높으면 간 내에 염증이 있을 가능성 있고  ALT 20 IU/L미만이면 염증이 없다고 보고하였다.

안 교수는 "더 엄격한 관리를 위해서는 정상 ALT 상한치의 하향조정이 필요하다는 게 국제적인 추세"라면서 "한편으로는 사람마다 ALT수치가 조금씩 다르고, 연령이 증가함에 따라 조금씩 올라가는 경향도 있는데다 다른 만성질환의 동반이 있으면 ALT 수치가 더 높아, 어떤 기준을 정하고 이를 임상에 일률적으로 적용하기에는 너무 엄격하단 의견도 적지 않다"고 설명했다.