[ADA 지침서-상]당뇨병 환자 초치료는 메트포르민
빈혈 등 동반 환자, 비타민 B12 측정 권고

 

초치료는 역시 메트포르민

제2형 당뇨병 환자 초치료 전략은 메트포르민을 우선 권하면서 변함없는 처방 1순위 자리를 유지했다.

생활습관 개선만으로 목표치에 도달하지 못할 경우 경구약제 단독요법 1차 치료에서 메트포르민을 우선적으로 고려한 것.

이러한 배경에는 몇몇 연구를 통해 A1C 감소효과, 부작용, 체중증가, 저혈당 발생, 경제적인 측면 및 장기간 심혈관질환 발생 면에서 메트포르민이 초기 경구약제로 우선 선택될 수 있다는 근거가 상당수 확보됐기 때문이다(BennettWL, Maruthur NM Ann intern Med 2011;154;602-13).

빈혈·말초신경장애 동반 환자, 비타민 B12 수치 측정

하지만 눈여겨볼 점은 메트포르민 복용자 중 빈혈이나 말초신경장애 동반 환자는 비타민 B12 수치를 측정토록 권고한 부분이다.

일부 연구에서 메트포르민을 장기 복용한 환자에서  B12 결핍 현상이 나타났다는 결과를 종합적으로 검토해 권고했다는 게 ADA 설명이다.

실제로 영국 워릭대학 Antonysunil Adaikalakoteswari 교수팀이 메트포르민을 복용한 제2형 당뇨병 환자를 분석한 결과, 비타민 B12 결핍(<191ng/L)이 있는 환자 비율은 유럽인에서 27%, 인도인에서는 12%였고, 메트포르민을 투여받는 이들에서 결핍 비율이 더 높았다.

메트포르민을 복용한 유럽인 제2형 당뇨병 환자에서 비타민 B12 결핍이 동반될 경우 관상동맥질환 발생 위험이 유의하게 증가했고, 인도인에서도 유사한 경향을 보였지만 통계적으로 유의하진 않았다(Cardiovascular Diabetology 2014;13:129).

GFR 낮은 환자는 메트포르민 용량 낮춰야

ADA는 사구체여과율(GFR) 45mL/min/1.73㎡ 또는 30mL/min/1.73㎡에서도 메트포르민이 안전하게 사용 될 수 있다고 밝혔다. 따라서 GFR이 낮은 환자에서 메트포르민 용량을 낮출 것을 추가적으로 요구했다.

약물병용요법의 경우 최신 약물 관련 임상 데이터를 기반으로 한 전략을 공개했지만, 우선순위에 큰 변화는 없었다.

A1C가 9% 이하 또는 이상인 환자, 단독요법으로 3개월 동안 A1C 목표치에 도달하지 못한 경우 메트포르민과 타 계열 약제(티아졸리딘디온, 설폰요소제, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP- 1 작용제, 인슐린)를 병합하도록 했다.

비인슐린 단독요법으로 3개월 동안 A1C 목표치 도달에 실패해도 타계열 약제를 처방하고, A1C가 9~10% 이상인 중증 고혈당인 환자 또는 새로이 제2형 당뇨병 진단을 받은 환자는 처음부터 2제병합요법을 시작하도록 했다.

한편 2제요법을 3개월 동안 시행했지만, 환자가 목표 혈당치에 도달하지 못했을 때 3제요법으로 전환하는 것이 적절하다고 했다. 하지만 3제요법으로도 혈당조절이 어렵다면 인슐린이나 GLP-1 작용제를 추가토록 했다.

목표 혈당은 2016년판 지침서와 동일하게 당화혈색소(A1C) 7% 미만을 고수했다.

혈당조절을 위해 인슐린 의존 고령 당뇨병 환자의 수적 증가를 반영해 65세가 넘어도 연속혈당측정기 및 인슐린 펌프 사용을 중단하지 말고 지속적으로 사용할 것을 권고한 부분 역시 변함이 없다.

또 기대수명이 긴 젊은 성인 환자와 합병증이 없고 저혈당 발생률이 적은 경우 A1C 목표를 6.5% 이하로 낮추고, △심각한 저혈당 △진행된 미세혈관합병증·대혈관합병증 △동반 질환이 많은 경우 등은 A1C  8% 미만으로 보다 유동적 조절을 주문했다.

혈당조절 목표에 기준이 되는 A1C 검사는 이전 지침서와 전반적으로 동일했다. 목표 혈당치에 도달한 환자는 적어도 매년 2회 이상 A1C 검사를 하되 혈당강하제 요법이 바뀌었거나 치료 목표치에 도달하지 못한 환자는 3개월마다 검사할 것을 추천했다.

반면 저혈당 진단기준은 중증도에 따라 3가지로 분류했다.

세부적인 진단 기준은 △1단계 증상 유무에 상관없이 70mg/dL 이하 △2단계 신경계 질환 위험이 높은 54mg/dL 미만을 임상적으로 인정되는 저혈당 △3단계 중증 인지기능 장애 동반 위험이 있는 중증 저혈당으로 정의했다.

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