서론

만성 신질환(chronic kidney disease, CKD)은 전 세계적으로 인구의 10% 이상에게 영향을 끼치고 있으며 심혈관질환의 위험을 증가시키고 말기로 진행 시 신장투석이 필요해 현 보건체계에 심각한 위협을 주고 있다(Lancet. 2012;379:165-80). 고혈압은 CKD의 발생과 말기로의 진행률을 증가시키는 주 요인으로 알려졌는데, 전신 및 사구체 고혈압으로 인한 신경화(nephrosclerosis)가 CKD 발생에 직접적인 영향을 주는 기전이다.

진료실 방문 시마다 측정되는 수축기혈압(systolic blood pressure, SBP)은 그 변동성이 클수록 심혈관사건 발생과 전원인사망 위험(all cause mortality)을 상승시키는 것으로 알려졌다. CKD로 진행한 환자의 혈압 변동성이 클수록 신기능 저하 속도도 빨라진다는 것은 이전의 여러 연구에서도 이미 밝혀졌으나, 정상 신기능을 보이는 고혈압 환자에서도 이러한 연관성이 유효한지는 아직 알려지지 않았다. 

이 연구는 고혈압 환자의 매 방문 간 혈압 변동성(visit-to-visit blood pressure variability, BPV)이 신기능 저하에 어떠한 영향을 주는지를 장기적 관점에서 규명하고자 했으며 이 환자군에서 유의미한 신기능 저하를 일으키는 수축기 BPV의 한계값을 확인하는 것을 목표로 했다. 


방법

1998년부터 2012년까지 건강관리를 받은 고혈압 환자에 대해 후향적 방법으로 코호트 연구를 진행했으며 연구 기간은 15년이었다. 1998년 시점에 30세 이상이며 심혈관질환 기왕력이 없는 환자에게 대상자 선정 및 제외 기준을 적용해 최종 825명의 고혈압 환자가 분석에 포함됐다. 모든 사회인구학적 정보와 나이, 체중, 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연 여부에 대한 정보는 기저 시점과 15년 경과 시점을 기준으로 수집했다.

15년의 진료실 방문기록에서 4개월마다 측정된 혈압 수치를 얻었으며 수치 간의 수축기 BPV는 표준편차(standard deviation, SD)와 변동계수(coefficient of variation, CV)로 산출했다. 신기능 평가를 위한 혈청 creatinine 수치와 추정사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)은 기저치와 5년, 10년, 15년 경과 시점의 자료를 수집했다.


결과

1. BPV, 평균 SBP 및 eGFR 기울기
연구 결과 평균 SBP와 수축기 BPV의 지표인 SD, CV는 신기능 저하와 약하지만 유의미한 연관성이 있는 것으로 나타났다(SD: r=-0.16, p<0.001, CV: r=-0.14, p=0.001; 평균 SBP: r=-0.13, p<0.001).

2. eGFR 저하의 결정인자
대상자의 특성을 기반으로 분석한 결과 여성, 당뇨병 동반, 높은 HbA1c 수치 및 고혈압 치료가 eGFR 저하와 연관 있었다. 대상자의 96.2%가 항고혈압제를 복용했는데 약제 중 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB), 이뇨제 및 α-차단제의 사용이 eGFR을 더욱 저하시키는 것으로 나타났다. 상대적으로 고가인 ARB와 관련해서는 경제성 문제로 이 약제를 조절이 어려운 고혈압 환자에게만 사용하는 것과 관련 있는 것으로 분석된다.

3. CKD 발병을 예측하는 SD와 CV의 마지노선
Youden index의 최대값에 해당하는 SBP의 SD는 13.5 mmHg (민감도 69%, 특이도 48%), CV는 9.74%(민감도 68%, 특이도 48%)인 것으로 나타났다. 또한, 평균 SBP가 낮은 환자들은 높은 환자보다 신기능 저하의 속도가 더뎠으며, 평균 SBP가 높은 군과 낮은 군 모두에서 BPV가 클수록 eGFR 저하 속도가 빠른 것으로 나타났다. 하지만 높은 평균 SBP와 작은 BPV를 보인 환자들의 eGFR 감소 속도는 낮은 평균 SBP와 큰 BPV를 보인 환자군과 비슷한 정도였다.

4. CKD와 BPV 
CKD가 발병한 226명의 코호트는 그렇지 않은 코호트(n=599)보다 큰 BPV 값을 갖는 것으로 나타났다(SBP의 SD 15.0 mmHg vs 13.9 mmHg, p<0.001). CKD 진행 단계에 따른 코호트에서도 BPV의 유의한 차이가 확연하게 나타났으며 BPV가 클수록 CKD의 중증도가 더 높은 것으로 나타났다<그림>. 
 

CKD의 발병이 역으로 BPV에 영향을 주는지를 확인하기 위해 2002년(n=92)과 2007년(n=68)에 CKD로 진단받은 환자의 발병 전과 후의 BPV를 비교한 결과, 유의한 차이가 보이지 않았다(2002년 CKD 발병군의 전, 후 BPV: 14.44.1 mm Hg vs 14.53.5 mm Hg, p=0.77; 2007년 CKD 발병군의 전, 후 BPV: 14.52.9 mm Hg vs 14.34.6 mm Hg, p=0.78).  


고찰 및 결론

이 연구에서 밝혀진 고혈압환자의 신기능 감소 속도는 1.0 mL/min/1.73m2/year인 것으로 나타났다. 이는 일반 인구집단의 신기능 감소 속도인 0.7~1.03 mL/min/1.73m2/year과 비슷했는데 아마도 본 연구에 포함된 환자들의 SBP가 평균 136.7 mmHg로 잘 조절되고 있었기 때문인 것으로 보인다. 

이 연구를 통해 정상 신기능을 가진 고혈압 환자가 장기 추적관찰로 얻은 방문별 BPV가 클수록 신기능 저하 속도가 더 빠르다는 사실을 알 수 있었다. 이전 연구를 살펴보면 당뇨병과 CKD가 없는 일반 인구집단을 대상으로 진행된 일본의 대규모 3년 추적관찰 연구에서도 BPV와 CKD 발병 위험 간에 상관관계가 있는 것이 밝혀졌다(Hypertension. 2015;66:30-6). 

CKD 환자를 대상으로 진행된 여러 연구에서도 큰 BPV 값이 말기신질환으로의 진행과 연관이 있으며 독립적인 요인으로 작용한다는 결론을 내렸다(Am J Kidney Dis. 2014;64:714-22, Hypertens Res. 2013;36:151-7). SBP는 신기능 저하의 주요 결정요인으로 이미 CKD로 진행한 환자에서 특히 큰 영향을 준다.

일반 인구집단을 대상으로 한 연구에서 역시 높은 SBP와 말기로의 진행 사이에 상관관계가 관찰됐으며 본 연구에서도 재확인됐다. 추가적으로 평균 SBP와 BPV의 정비례 관계가 관찰됐는데, 평균 SBP를 보정하더라도 신기능 저하에 미치는 BPV의 영향은 유의한 것으로 나타나 BPV가 신기능 저하의 독립변수임이 입증됐다.

이전까지 CKD의 위험 증가에 대한 BPV의 마지노선을 제시한 연구는 없었다. 이 연구는 고혈압 환자의 SBP SD가 13.5 mmHg, CV가 9.73%를 초과할 경우 CKD로 진행할 위험이 높다고 제시하며 이러한 BPV의 마지노선은 고혈압 환자 관리 시 유용한 가이드라인으로 사용될 수 있을 것이다.

정리·메디칼라이터부