대한결핵 및 호흡기학회가 최신의 근거가 담긴 결핵 진료지침을 만들고, 최종 제정에 앞서 의견을 수렴하는 자리를 마련했다.

학회는 16일 서울성모병원 의생명산업연구원 2층서 공청회를 열고 진단, 잠복결핵감염, 소아 청소년 결핵, 환자관리, 치료 등 5개 분야의 주요 개정 내용을 질병관리본부, 학회 회원, 그리고 각 분야 전문가들에게 공개했다.

특히 이번 치침은 2014년에 이어 2년 만에 새로 내놓는 것이라는 점에서, 새 근거가 대거 반영됐으며, 이는 미국, 영국 등 선진국들의 주요 지침과 세계보건기구(WHO) 권고와 괘를 같이하고 있다.

주요 개정 내용을 보면, 우선 진단의 경우 권고수준이 모두 올라갔다. 결핵검사의 기본이라고 할 수 있는 결핵균 핵산증폭검사는 “권고한다”에서 “시행해야한다”라고 상향했다. 아울러 이전판과 다르게 신속내성검사도 초기에 시행할 수 있다고 했다.

Xpert MTB/RIF 검사도 재검의 유용성을 강조했다. 과거 리팜핀 내성 가능성이 낮은 상황에서 내성으로 나올 경우 Xpert 검사가 아닌 다른 감수성 검사법을 권고했지만, 개정판에는 WHO 지침에 맞춰 재검을 시행하거나 다른 감수성 검사법을 하도록 했고, 또한 신속한 결핵진단을 위해 초기검사로도 사용할 수 있다고 했다.

성균관의대 고원중 교수는 “가장 큰 변화는 신속내성검사를 초기 검사로 시행하도록 한 것인데 WHO 등에서는 이미 5년 전에 권고한다고 기술된 내용이라면서 특히 시행할 수 있다라는 강한 표현을 넣은 것이 특징”이라고 설명했다.

이어 결핵의 약제에서는 가장 최신의 신약이라고 할 수 있는 베다퀼린(서튜러)과 델라마니드(델티바)와 같은 두 종의 새로운 결핵치료제들이 5군 약제로 들어갔다. 이전까지는 "새로운 약제 목록"이라는 항목에 들어가 있었다는 점과 구별된다.

아울러 아지스로마이신과 클라리스로마이신으로 대표되는 마크로라이드계 약물은 결핵균에 효과가 없고, 다른 약물과 같이 사용할 경우 부작용이 증가할 수 있다는 이유로 삭제했다.

또한 항결핵제의 용량과 부작용 표에서 리네졸린, 클로파지민, 베다퀼린, 델라마니드, 카바페넴, 아목시실린 내용을 추가했으며, 오플록사신 내용을 삭제했다.

서울의대 임재준 교수는 "마크로라이드계 항생제는 QT 간격 연장을 일으킬 수 있으므로 델라마니드, 베다퀼린, 퀴놀론 항생제, 클로파지민과 같이 사용할 경우 위험성이 더 증가될 수 있어서 더 이상 결핵치료에 사용되지 않는다"고 설명했다.

아울러 국내에서도 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드의 4가지 약제들의 고정용량 복합제와 이소니지아지드, 리팜핀의 2가지 약제로 구성된 고정용량 복합제가 판매되고 있고 있고, 비열등성을 입증한 만큼 순응도가 떨어지는 환자에 쓸 수 있도록 했다.

주요 결핵 재치료 및 약제내성 결핵 치료부분에서 가장 새로운 내용은 새로운 약제들의 추가이다. 우선 집중 치료기 처방 약제를 기존 최소 4가지 약물에서 5가지로 바꿨고, 신약인 베다퀼린과 델라마니드는 기존 결핵약제만으로 효과적인 권고 처방이 구성되지 않을 때 사용할 수 있다고 적응증을 추가했다.

결핵이 진단된 HIV 감염인의 경우 항레트로바이러스 치료 시작 시기를 CD4 세포수 50을 기준으로 단순화했고, 이 경우 1차 치료제로 TAF 제제, 돌루테그라비르 등이 들어간 약제를 사용할 수 있다고 추가했다.

폐외결핵 환자에서 골 및 관절 결핵의 경우 9~12개월 치료를 권고한 기존과 달리 6~9개월로 기간을 줄였고, 결핵성 심낭염에서 스테로이드 보조요법을 권고한 기존 지침과 달리 새로운 근거를 반면, 추천하지 않는 것으로 변경했다.

잠복결핵감염(LTBI)은 국내에서도 주목해야하는 만큼 새로운 부분이 대거 추가됐다.

특히 진단을 구체적으로 기술한 점이 특징인데, TST를 기본 검사로 사용할 경우 BCG 접종력이 있는 경우 TST 위양성을 배제하기 위해 IGRA를 추가로 시행하며, BCG 접종력이 없는 경우 TST 단독으로 잠복결핵을 진단할 수 있다고 정의했다.

다만 BCG 접종한 경우라도 TST 15mm 이상인 경우는 IGRA 검사없이 잠복결핵감염 양성으로 진단할 수 있으며, 과거 TST 검사에서 음성이 확인된 경우에는 TST 단독으로 잠복결핵감염을 진단할 수 있도록 했다.

또한 LTBI의 진단의 대상으로는 결핵 발병 고위험군에서 과거 결핵 치료력없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우, LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI로 진단해도 된다는 내용을 추가했다.

결핵 발병 중등도 위험군 또는 위험인자 없는 정상인의 경우 상기 흉부 X선 소견을 보일 경우, 결핵감염 검사를 시행해야하며, 양성인 경우 다시 LTBI로 진단하고 치료해야한다고 명시했다.

IGRA 검사와 관련해서는 초회 검사와 재검결과가 불일치할 수 있으며, 이 경우 어느 검사가 옳은지 확인할 방법이 없으므로 TST 원칙과 마찬가지로 IGRA도 양성이 나오면 다시 반복 검사하지 않도록 권고하는 내용을 추가했다.

LTBI 표준치료에서는 기존 요법에 간헐적 12회 아소니아지드/리파펜틴 요법도 고려할 수 있다고 추가했으나, 현재 리파펜틴은 국내에 허가되지 않은 약물이라른 점에서 허가를 예상한 변화로 보여진다.

그 외에 결핵환자관리에서는 접촉자 검진이 강조됐다. 이전까지 폐외결핵환자를 접촉한 사람들은 감염시키지 않는다는 이유로 접촉자 검진이 필요하지 않다고 언급했지만, 결핵성 흉막염의 경우 폐실질 병변이 동반된 경우가 많고 객담 항산균 도말 및 배양검사에서 양성으로 나오는 경우가 있음으로 검진을 시행하라고 강조했고, 일반적 호흡기결핵환자의 접촉자에 대해서도 전염 강도 및 전염 가능기간에 따라 검진을 실시할 것을 주문했다.

아울러 의료기관에서 결핵감염 관리 규정을 추가했고, 일반적인 격리해제 조건을 상세히 기술해 놓아, 결핵 발생시 의료기관의 대응능력을 주문한 것도 이전 판과 다른 부분이다.

이번 지침개정위원장을 맡은 단국의대 박재석 교수는 본지와 만나 “미국과 세계보건기구 그리고 영국 NICE 권고 내용을 대거 반영했다”면서도 “일부는 국내 데이터를 반영한 내용을 추가해 수용개작 형태로 제정했다”고 말했다.

이어 그는 “현재 우리나라는 잠복결핵감염의 위험과 다제내성결핵환자에 대한 관리가 필요하다는 점에서 이번 지침은 이 부분을 대폭 강조한 것이라고 보면 될 것”이라고 덧붙였다.

한편 학회는 이번 공청회에 나온 의견과 연말까지 제시하는 전문가 내용을 반영해 내년에 최종판을 선보인다는 계획이다.