심혈관질환 일차예방을 위한 스타틴 치료지침이 리뉴얼됐다.

13일 미국예방서비스태스크포스(USPSTF)는 심혈관질환 위험에 따라서 스타틴 치료전략을 제시, 총 3가지의 권고사항을 발표했다.

2008년 후 8년 만에 개정된 이번 치료지침은 앞선 권고안보다 심혈관질환 일차예방을 목표로 스타틴 치료가 필요한 대상 범위를 넓혔다.

먼저 심혈관질환 과거력이 없는 40~75세 성인이 심혈관질환 위험요인을 한 가지 이상 가졌고 10년 내에 심혈관질환 발생 위험(심근경색 또는 뇌졸중 등)이 10% 이상이면, 저~중간 용량 스타틴을 권고한다(권고등급 B).

여기서 심혈관질환 위험요인에는 이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연력 등이 해당된다.

다음으로 심혈관질환 과거력이 없는 40~75세 성인이 심혈관질환 위험요인을 한 가지 이상 가졌고 10년 내에 심혈관질환 발생 위험이 7.5~10%라면, 임상의는 환자와 논의 후 환자가 저~중간 용량 스타틴을 선택하도록 권고한다(권고등급 C).

마지막으로 심혈관질환 과거력이 없는 76세 이상 성인은 근거가 충분하지 않아 스타틴 치료를 권하지 않는다(권고등급 I).

아울러 새로운 치료지침에서는 초고위험군에게 스타틴 투여를 권고하지 않았다. 여기에는 가족성고콜레스테롤혈증 또는 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 수치가 190mg/dL 이상인 경우가 해당된다.

이번 치료지침은 Journal of American Medical Association 11월 15일자 온라인판에 실렸다.

USPSTF 치료지침, "더 적극적으로" vs. "완화해야"

오랜 기다림 끝에 USPSFT 치료지침이 발표된 후, 학계에서는 권고사항보다 더 적극적으로 치료해야 한다는 입장과 치료를 완화해야 한다는 입장이 뜨거운 논쟁을 펼치고 있다.

미국 듀크의대 Ann Marie Navar 교수와 미국 캘리포니아의대 Rita Redberg 교수는 서로 다른 입장을 Journal of American Medical Association 11월 15일자 온라인판을 통해 표명했다.

먼저 Navar 교수는 "USPSTF 권고사항은 충분하지 않다"며 "더욱 적극적인 스타틴 치료가 장기적으로 더 이익이다"고 주장했다.

Navar 교수는 "이번 치료지침에서는 스타틴 치료를 결정하는 데 심혈관질환 위험을 중요한 요인으로 삼았지만, 콜레스테롤 수치는 크게 다루지 않았다"면서 "실제 임상에서는 콜레스테롤 수치도 고려했을 때 환자들이 더 적절한 치료를 받을 수 있다"고 설명했다.

이어 그는 "10대 때부터 LDL-C가 높아 동맥혈관 내에 플라크가 생겨 죽상동맥경화증으로 진행되고 있는 청소년들도 살펴야 한다"며 "이들을 적극적으로 관리할 필요가 있다"고 강조했다.

반면 미국 캘리포니아의대 Rita Redberg 교수는 "USPSTF 권고사항은 근거 수준이 낮을 뿐만 아니라 이상반응 위험을 제대로 다루지 않았다"면서 "심혈관질환 일차예방을 위한 스타틴 치료전략은 위험 대비 절대적인 효과가 크지 않다"고 피력했다.

Redberg 교수는 "이번 치료지침에서는 체계적 또는 엄격하게 선정한 데이터가 없어 약물 위험을 제대로 평가하지 않았다"며 "임상에서 스타틴 치료에 따른 이상반응 발생률이 낮다고 했지만, 실제 치료받은 환자들에서 근육통 발생률은 20% 이상이다"고 지적했다.

이어 그는 "건강한 사람들이 스타틴을 복용할 경우 예상치 못한 문제가 나타날 수 있다"며 "스타틴을 복용하는 사람들은 약물 때문에 더 건강할질 것으로 생각한다. 하지만 스타틴 비치료군보다 치료군이 더 비만해지고 덜 움직인다"고 밝혔다.

ACC/AHA 가이드라인·국내 치료지침은?

한편 다른 국내외 가이드라인에서는 스타틴 치료지침을 어떻게 제시하고 있을까?

2013년에 발표된 미국심장학회/미국심장협회(ACC/AHA) 가이드라인에서는 LDL-C 목표 수치를 정하지 않고 심혈관질환 위험에 따라 스타틴 강도를 기준으로 치료를 권고한다.

여기서 심혈관질환 위험도는 'Pooled Cohort Equation'을 이용해 10년 내 위험을 계산하여 스타틴 투여를 결정한다. USPSTF 역시 같은 계산법을 이용해 심혈관질환 위험도를 평가했다.

내용을 요약하면, 40~75세로 LDL-C가 70~189mg/dL인 심혈관질환 과거력이 없는 당뇨병 환자에게는 중간~고용량 스타틴을 일차예방으로 권고한다.

이와 함께 40~75세로 10년 내 심혈관질환 위험이 7.5% 이상인 경우 중간~고용량 스타틴 치료를 제시한다.

하지만 ACC/AHA 가이드라인은 아시아인을 대상으로 한 연구를 포함하지 않아, 아시아인에게 고용량 스타틴 치료전략을 적용하기엔 한계가 있었다.

이에 국내에서는 한국인에게 맞는 치료지침이 필요하다는 목소리가 나왔고, 지난해 국내 이상지질혈증 치료지침이 마련됐다.

국내 치료지침은 일반 인구에서 심혈관질환 일차예방 전략을 세 가지로 권고한다.

먼저 LDL-C가 190mg/dL 이상 성인이 일생 동안 심혈관질환 발생 위험이 높아 생활습관을 개선했음에도 LDL-C가 190mg/dL 이상이면 스타틴을 사용한다(I.A).

다음으로 LDL-C가 160~190mg/dL인 성인이 4~8주 동안 생활습관 개선에도 LDL-C가 160mg/dL 이상이면 스타틴 사용을 추천한다(IIa, B).

LDL-C가 130~160mg/dL인 성인은 적절한 생활습관 개선을 시행하며 심혈관질환 발생 위험도를 고려해 스타틴 사용을 결정한다(IIb, C).