유럽심장학회(ESC)는 올해 심혈관질환 예방 가이드라인을 새롭게 선보이며 심혈관 위험인자 관리전략의 큰 변화를 도모했다. 가장 주목할 변화는 당뇨병 환자의 혈당조절뿐 아니라 심혈관질환 예방에 항당뇨병제 치료를 직접 권고한 대목이다. 혈당강하제 치료의 심혈관 임상혜택을 인정한 것으로, 특정 계열 항당뇨병제가 심혈관질환 예방에 권고된 것은 이번이 처음이다.

혈당강하제 치료 = 심혈관질환 예방
ESC는 가이드라인에서 “제2형 당뇨병과 심혈관질환 동반환자에서 심혈관질환 이환 및 사망의 감소를 위해 초기에 SGLT-2 억제제의 사용을 고려해야 한다”고 명시, Class IIa·Level B의 등급을 부여했다. 권고등급 Class IIa는 ‘근거의 무게가 유용성과 효능 쪽으로 기울기 때문에 권고안 적용을 고려해야 한다’는 의미다. 근거등급 Level B는 ‘단일 무작위·대조군 임상시험(RCT)에 기반한 데이터’라는 뜻을 함축하고 있다. ESC가 말하는 임상연구는 SGLT-2 억제제 엠파글리플로진의 심혈관 아웃컴을 검증한 EMPA-REG OUTCOME을 지칭한다.

EMPA-REG OUTCOME
ESC는 “심혈관질환 병력의 당뇨병 환자에서 SGLT-2 억제제를 통해 주요 부작용 위험 없이 심혈관질환 이환 및 전체 사망률과 심부전 입원율까지 낮출 수 있었다”며 EMPA-REG OUTCOME 결과를 언급했다. 연구에 사용된 SGLT-2 억제제는 엠파글리플로진이다.

ESC는 “가장 최근에 SGLT-2 억제제 엠파글리플로진이 심혈관질환 사망률(38%), 전체 사망률(32%), 심부전 입원율(35%)을 표준치료 대비 유의하게 감소시켰다”고 부연했다. 이상을 종합하면 △ 심혈관질환·당뇨병 환자의 심혈관사건 예방 △ SGLT-2 억제제 엠파글리플로진 △ EMPA-REG  OUTCOME의 3개 키워드에 방점을 찍을 수 있다.

당뇨병 치료의 전환점
SGLT-2 억제제 엠파글리플로진은 혈당감소를 통해 심혈관사건 및 사망률까지 감소시킬 수 있는 당뇨병 약물로 자리매김했다. 혈당조절을 목적으로 개발된 약물이 심혈관사건 예방효과를 뚜렷하게 보여주고, 궁극적으로 사망률까지 유의하게 줄였다는 점을 감안하면 엠파글리플로진을 당뇨병 치료전략의 전환점(turning point)으로 부를 만하다.

EMPA-REG OUTCOME 연구는 한국을 포함한 42개국 590개 의료기관에서 모집된 7020명을 엠파글리플로진(10, 25mg)군 또는 위약군으로 나눠 심혈관 아웃컴을 비교했다. 심혈관 원인 사망, 비치명적 심근경색증, 또는 비치명적 뇌졸중 등의 주요심혈관사건 첫 발생을 1차 종료점으로 설정했다(3 point MACE). 2차 종료점은 1차 종료점에 불안정형 협심증으로 인한 입원을 포함시켰다(4 point MACE).

항당뇨병제로 사망률 유의하게 감소
평균 3.1년 관찰결과 엠파글리플로진은 주요심혈관사건(3 point MACE)을 위약군 대비 14%까지 유의하게 줄이는 것으로 나타났다(hazard ratio 0.86, P=0.0382). 용량별로는 엠파글리플로진 10mg이 위약 대비 15%(P=0.0668), 25mg은 14%(P=0.0865)의 상대위험도를 감소시켰다. 엠파글리플로진 두 용량 모두에서 일관된 심혈관질환 예방효과가 관찰된 것.

Intent-to-treat 분석에서 엠파글리플로진의 심혈관질환 예방효과는 위약 대비 14%였다. On-treatment 분석에서도 13% 감소효과가 나타났다. 심혈관 원인 사망도 위약 대비 38% 감소했다. 엠파글리플로진 10mg은 35%, 25mg은 41% 감소한 것으로 나타났다. 전체 사망률과 심부전 입원율은 각각 32%와 35%씩 낮은 상대위험도를 보였다.

심부전 위험
한편 미국 예일의대 Silvio Inzucchi 교수는 EMPA-REG OUTCOME 연구에 대한 하위분석을 실시, 심부전과 관련한 보다 상세한 결과들을 보고했다. 우선 전체적인 하위분석에서 엠파글리플로진의 심부전 입원율 또는 심혈관 원인 사망률은 연령, 신장질환, 사용약제 등에 관계없이 일관되게 유의한 혜택을 나타냈다.

특히 기저시점의 심부전 여부에 관계없이 위약 대비 엠파글리플로진의 심부전 입원율 또는 심혈관 원인 사망률은 34%(hazard ratio 0.66, P＜0.00001), 심부전 입원율·사망률은 39%(0.61, P＜0.00001) 유의하게 감소했다. 기저시점에서 심부전이 없었던 환자그룹(90%)의 경우는 엠파글리플로진의 심부전 입원율이 41% 유의하게 낮았으며, 심부전이 없었던 그룹(10%)에서는 25% 낮은 경향을 보였다.

연구를 주도한 Inzucchi 교수는 이와 관련해 “당뇨병이 없는 사람들에 비해 당뇨병 환자에서 심부전이 발병할 가능성이 2~3배 높다”며 “이러한 당뇨병 환자들에게 높은 심부전 발생률과 이로 인한 입원 및 사망위험을 감소시킬 수 있는 치료옵션이 필요하다”고 연구의 의미를 전했다.