고혈압학계는 심혈관질환 예방을 위한 최적의 혈압 목표치를 찾아 떠난 기나긴 여정에서 SPRINT라는 새 이정표를 만났다. 임상연구들을 한데 모아 종합적으로 들여다보는 메타분석도 SPRINT와 같은 방향을 가리키고 있다. 흥미로운 점은 이들 새 근거가 수축기혈압 목표치 130mmHg를 투영하고 있다는 것이다.

SPRINT 전·후 목표혈압
혈압 목표치에 대한 접근방식은 SPRINT 전과 후로 나뉜다. 혈압조절에 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 적용되던 시기에는 고혈압 환자 전반에 140/90mmHg 미만의 혈압 목표치를 적용하고, 당뇨병 또는 신장질환 동반 환자에게는 130/80mmHg 미만의 보다 적극적인 치료가 표준으로 자리하고 있었다.

하지만 ACCORD-BP, INVEST 연구 등에서 당뇨병이나 신장질환을 동반한 심혈관질환 고위험군 환자 가운데 일부를 제외하고 집중 혈압조절(수축기혈압 ＜ 120mmhg)의 혜택이 없는 것으로 보고되면서, 목표치를 다소 완화해야 한다는 주장이 설득력을 얻었다. J-Curve Hypothesis와 ACCORD-BP 연구가 등장한 후 최근까지는 동반질환 환자를 포함한 고혈압 환자 전반에 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 80~90mmHg 미만을 적용하도록 권고돼 왔다.

‘Lower is Better’의 귀환
이 혈압 목표치 완화기조에 제동을 건 장본인이 바로 SPRINT 연구다. 혈압조절에 있어 SPRINT 이전의 ‘The Lower, The Better’ 접근법은 근거가 취약하다는 것이 가장 큰 결점이었다. 결국 J-Curve Hypothesis에 자리를 내주고 뒤안길로 물러서야 했던 것도 이 때문이다.
이런 측면에서 보면, SPRINT 연구는 혈압조절에도 ‘Lower is Better’ 전략을 적용할 수 있다는 근거, 그것도 가장 높은 단계의 근거를 새롭게 제공했다는 점에서 큰 의미를 갖는다. 심혈관질환 고위험군에 속하는 고혈압 환자들의 수축기혈압을 120mmHg 미만 목표로 치료한 결과, 140mmHg 미만 치료군과 비교해 심혈관질환·심혈관 원인 사망·모든 원인 사망(사망률)이 유의하게 감소했다.

120mmHg vs 140mmHg
이 연구를 투영해 최적의 혈압 목표치를 끄집어 내기 위해서는 정밀검사를 해 볼 필요가 있다. 연구는 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 수축기혈압 120mmHg 미만 혈압조절의 임상혜택을 검증키 위해 무작위·대조군 임상시험(RCT) 방식으로 진행됐다.

당뇨병과 뇌졸중 병력은 없지만 심혈관질환 고위험군(뇌졸중 외 심혈관질환 병력, 만성 신장질환, 10년내 심혈관질환 위험 15% 이상, 75세 이상 연령대)에 해당하는 50세 이상 연령대의 고혈압 환자 9361명을 대상으로 했다. 환자들은 수축기혈압 120mmHg 미만 목표치 그룹(집중치료, 평균 항고혈압제 3개) 또는 140mmHg 미만 그룹(표준치료, 평균 항고혈압제 2개)으로 무작위 배정돼 3.26년(중앙값)의 치료·관찰이 이뤄졌다.

심근경색증·여타 관상동맥질환·뇌졸중·심부전·심혈관 원인 사망의 복합빈도를 1차 종료점으로 평가했다. 한 가지 주목할 대목은 혈압측정이 의료진이 없는 상태에서 자동혈압계(automated measurement system)를 통해 이뤄졌다는 것.

심혈관사건 25%↓
치료·관찰결과, 1년 시점에서 두 그룹의 평균 수축기혈압은 121.4mmHg 대 136.2mmHg로 큰 차이를 보인 가운데 종료시점까지 격차가 유지됐다. 1차 종료점 복합빈도는 연간 1.65% 대 2.19%로 집중조절군의 상대위험도가 25% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.75, P＜0.001).
개별적으로는 심부전(38%↓, P=0.002), 심혈관 원인 사망(43%↓, P=0.005), 모든 원인 사망(27%↓, P=0.003)에서 통계적으로 의미 있는 감소가 확인됐다. 집중 혈압조절에 따른 중증의 부작용 위험은 전반적으로는 표준조절군과 차이가 없었으나 저혈압(67%↑, P＜0.001)·실신(33%↑, P=0.05)·전해질 이상(35%↑, P=0.02), 급성 신장손상 또는 신장부전(66%↑, P＜0.001) 등은 유의하게 높았다.

“진료현장 대입하면 130mmHg 혜택”
그런데 SPRINT 연구결과를 두고 120mmHg 미만보다는 130mmHg 조절의 임상혜택이 규명된 것이라는 주장이 집중적으로 제기되고 있다. 세계고혈압학회(ISH)는 성명을 통해 130mmHg 목표치로 혈압을 조절하도록 제안하면서 “SPRINT 연구와 실제 임상현장의 진료를 비교했을 때, 120mmHg 미만보다는 130mmHg 선에서 심혈관 임상혜택이 명확하게 나타난 것으로 볼 수 있다”고 지적했다.

연세의대 박성하 교수(세브란스병원 심장내과, 대한고혈압학회 학술이사)도 “SPRINT에서는 의사나 간호사가 없는 상태에서 자동혈압계로 측정이 이뤄졌기 때문에 실제 진료실 혈압보다 5~7mmHg 낮게 측정됐다고 보면 된다”며 ‘때문에 실제 진료현장을 대입하면 140mmHg 대비 130mmHg의 임상혜택을 비교한 것과 같다”고 130mmHg 혜택설을 지지했다. “SPRINT의 집중치료군 목표치가 120mmHg 미만이었지만 종료시점까지 평균혈압이 122mmHg였다는 점을 고려한다면, 130mmHg 대 140mmHg의 비교로 해석하는 것이 맞다”는 설명이다.

메타분석도 130mmHg 지지
또 다른 연구에서도 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 집중 혈압조절, 특히 수축기혈압 130mmHg 조절의 우수한 임상혜택이 보고됐다. 집중 혈압조절(평균 133/76mmHg)과 표준조절(평균 140/81mmHg) 그룹의 유효성을 비교한 임상연구들을 메타분석한 결과, 집중조절군의 주요심혈관사건(MACE)이 유의하게 감소했다. 연구팀은 이를 두고 “심혈관질환 고위험군에게 보다 집중적인 혈압조절이 이뤄질 수 있도록 가이드라인이 개정돼야 할 것”이라고 의견을 개진했다(Lancet 2016;387:435-443).

130mmHg 미만부터 예방효과 뚜렷
SPRINT 이후 보고된 다른 메타분석도  있다. 영국 옥스포드의대 Dena Ettehad 교수팀은 1966~2015년까지 저널에 게재된 연구들을 모아 대규모 메타분석을 진행했고, 그 결과가 Lancet 2016;387:957-967에 실렸다.

총 123개 연구를 대상으로 61만여 명의 참여자 데이터를 분석한 결과, 많은 환자들이 혈압감소에 따른 심혈관질환 위험감소 혜택을 경험한 것으로 나타났다. 특히 주요 심혈관질환 환자에서 수축기혈압을 10mmHg 낮췄을 때 주요 심혈관사건(MACE) 발생률이 20%가량 낮아졌다.

관상동맥질환, 뇌졸중, 심부전 위험은 각각 17%, 27%, 28% 낮아지는 것으로 확인됐다. 모든 원인에 의한 사망도 13% 감소했다. 흥미로운 점은 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 예방효과가 가장 높았다는 점이다. 혈압조절 결과가 130mmHg 이상일 때는 심혈관질환 위험도가 증가했다<표>.

수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮췄을 때 대조군 대비 주요 심혈관사건 상대위험도 감소가 37%였던 반면, 130~139mmHg 조절군에서는 13%로 효과가 크게 떨어지는 것으로 나타났다. 관상동맥질환(45%→12%), 뇌졸중(35%→27%) 상대위험도 역시 130mmHg 전·후에 따라 차이를 보였다. 연구팀은 “이번 메타분석은 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 기존보다 더 낮춰야 한다는 SPRINT 연구결과를 강력하게 지지하는 결과이자, 동반질환에 따른 맞춤형 치료를 강조하는 것”이라고 말했다.
                                                                                      
ISH “목표치 130mmHg” 제안
SPRINT발 목표혈압 조정 움직임 구체화

세계고혈압학회(International Society of Hypertension, ISH)가 고혈압 환자의 수축기혈압 목표치를 130mmHg에 맞추자는 메시지를 들고 나왔다. 고혈압 학계의 혈압 목표치 조정 움직임이 점차 가시화되는 모습이다. 기폭제 역할의 임상연구가 발표된 이후, 심뇌혈관학계 전반으로 새로운 근거의 적용을 주문하는 목소리가 퍼져가고 있는 형세다.

특히 혈압 목표치를 더 낮추는 쪽으로, 특정 기준점까지 제시되는 등 혈압조절 강도에 대한 논의가 구체적인 뼈대를 드러내고 있다. 그만큼 SPRINT 연구결과가 파급력을 늘려가고 있다는 방증이기도 하다.

기존 대비 혈압 120mmHg 미만 조절의 심혈관 임상혜택이 발표됐을 당시만 해도, 이 연구 하나로 진료패턴을 바꾸기는 힘들지 않겠냐는 조심스러운 접근이 지배적이었다. 하지만 연구대상 환자들과 일치하는 그룹에서는 변화가 불가피할 것이라는 목소리도 있었다.

연세의대 박성하 교수(세브란스병원 심장내과, 대한고혈압학회 학술이사)는 본지에 게재한 논평에서 “SPRINT 연구결과에 따라, 심혈관질환이 동반된 50세 이상 고위험 고혈압 환자에서 기존의 140/90mmHg 미만 권고가 130/80mmHg 이하로 수정될 것”이라고 전망한 바 있다.

명확한 견해와 입장을 표명한 것은 가장 최근에 목소리를 낸 ISH가 처음이다. ISH는 SPRINT 분석결과를 기반으로 기존보다 낮은 혈압 목표치를 주문하며 수축기혈압 130mmHg을 들고 나왔다. 북미를 대변하는 고혈압 지침인 캐나다혈압교육프로그램(CHEF) 가이드라인에서는 “50세 이상 연령대로 수축기혈압 130mmHg 이상인 심혈관질환 고위험군 환자에서 120mmHg 미만 목표치가 고려돼야 한다”는 권고안이 세상에 선을 보였다. 역시 SPRINT 연구를 고려한 결정이다.

ISH는 미국심장협회 저널 Hypertension에 ‘혈압 경계치·목표치에 대한 재평가’ 제목의 성명을 게재, SPRINT에 대한 평가 및 임상적용에 관한 견해를 밝혔다. 학회는 “SPRINT가 던진 궁극의 질문은 심혈관질환 예방 또는 고혈압 치료의 최대 효과를 위한 최적 혈압 목표치에 대한 것”이라며 “SPRINT와 최근의 메타분석 등을 종합적으로 고려했을 때, ‘대부분의 고혈압 환자에서 수축기혈압 130mmHg에 집중하자’는 것이 ISH의 메시지”라고 피력했다.

ISH는 심혈관질환 고위험군 등 특정 그룹이 아닌 고혈압 환자 전반에 적용할 목표치로 130mmHg를 제시했다. 당뇨병이나 신장질환 환자 등 심혈관질환 고위험군을 포함해 고혈압 환자 전반에 140mmHg 미만을 일괄적용하도록 권고했던 2014년 유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH) 가이드라인과는 대조된다.

SPRINT의 목표치였던 120mmHg 미만이 아닌 130mmHg를 내세웠다는 점도 설명이 필요하다. 학회는 “SPRINT 연구와 실제 임상현장의 혈압측정·조절을 비교했을 때, 120mmHg 미만보다는 130mmHg 선에서 심혈관 임상혜택이 명확하게 나타난 것으로 볼 수 있다”고 설명했다.