임상근거로 무장한 페린도프릴 병용요법
임상근거로 무장한 페린도프릴 병용요법
  • 이상돈 기자
  • 승인 2016.11.09 19:26
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ASCOT·ADVANCE, 칼슘길항제·이뇨제와 병용 심혈관사건 예방
 

항고혈압제 병용요법의 심혈관 임상혜택을 입증한 임상연구들 중에는 ADVANCE와 ASCOT가 대표적이다. 두 연구 모두 심혈관질환 고위험군 환자에게 적극적인 항고혈압제 병용요법을 적용해 혈압강하는 물론 심혈관사건 위험까지 유의하게 개선할 수 있었다.

이들 연구에 사용된 항고혈압제 전략에는 공통분모가 하나 존재한다. 안지오텐신전환효소억제제(ACE억제제) 페린도프릴이다. 두 연구에서 페린도프릴은 칼슘길항제 또는 이뇨제와의 조합으로 적용했을 경우, 여타 항고혈압제 병용 또는 위약 대비 우수한 심혈관질환 예방효과를 나타냈다. ADVANCE의 경우 10년가량의 확대관찰에서도 심혈관 임상혜택이 유지되는 것으로 보고돼 페린도프릴 병용요법의 장기적인 유효성과 안전성을 확인했다.

항고혈압제 병용요법

 

영국 런던왕립대학의 Neil Poulter 교수<사진>는 이번 세계고혈압학회 학술대회에서 ‘ACE억제제: 고혈압 관리 전환점’에 대해 강연, 항고혈압제 병용요법과 ACE억제제 페린도프릴의 임상근거에 대해 발표했다. 심혈관질환 고위험군에서 적극적인 항고혈압제 병용전략이 반드시 필요하며, 병용 적용 시 임상근거를 갖춘 페린도프릴 요법이 중요한 역할을 담당한다는 것이 핵심이다.

Poulter 교수는 “고혈압은 전 세계적으로 가장 주요한 사망원인 중 하나지만 46.5%의 환자들만이 고혈압 발병을 인지하고 있고, 이 중 140/90mmHg로 혈압이 조절되는 비율은 30%대로 매우 낮다”며 저조한 혈압조절률을 지적했다. 그는 이를 토대로 “대부분의 고혈압 환자에서 항고혈압제 단일요법으로는 충분한 강압효과를 거두기 어렵기 때문에 병용요법이 필요하다”고 강조, 병용조합에 있어서는 임상근거가 갖춰진 서로 다른 기전의 상호 보완효과가 있는 항고혈압제를 선택하도록 주문했다.

RAS억제제
Poulter 교수의 설명에 따르면, 2013년 유럽과 미국의 가이드라인에서 공통적으로 권장되는 항고혈압제 병용선택은 레닌-안지오텐신계억제제(RAS억제제) + 칼슘길항제, RAS억제제 + 이뇨제,  칼슘길항제 + 이뇨제 조합이다. 미국고혈압학회(ASH)의 병용요법 가이드라인 역시 RAS억제제 + 이뇨제와 RAS억제제 + 칼슘길항제 조합을 선호되는 병용선택으로 권고하고 있다.

대한고혈압학회의 진료지침도 권장되는 항고혈압제 병용요법으로 ACE억제제 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB) + 칼슘길항제, ACE억제제 또는 ARB + 이뇨제, 칼슘길항제 + 이뇨제 조합을 우선적으로 꼽고 있다. ACE억제제나 ARB로 대변되는 RAS억제제가 항고혈압제 병용의 주된 선택으로 자리하고 있는 것.

ACE억제제 + 이뇨제
Poulter 교수는 항고혈압제 병용요법의 이상적인 조합으로 RAS억제제와 이뇨제 전략을 꼽았다.
RAS억제제 병용요법의 임상혜택을 검증한 연구들은 대부분이 ACE억제제에 초점을 두고 있다. LIFE, VALUE, PROGRESS, HYVET, ADVANCE 등 일련의 임상연구에서 ACE억제제 + 이뇨제의 조합이 심혈관사건 예방에 효과적인지를 검증했다. Poulter 교수는 이 가운데 ADVANCE 연구를 주요 임상근거로 꼽았다.

ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 ACE억제제 페린도프릴과 이뇨제 인다파미드의 고정용량 병용으로 강압시킬 경우 주요 심혈관 및 미세혈관합병증 위험이 감소됨을 입증했다(Lancet 2007;370:829-840). 평균 4.3년 추적관찰 결과, 페린도프릴 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(HR 0.91, P=0.04). 심혈관 원인 사망은 페린도프릴 병용군이 18% 낮아 통계적으로 의미 있는 차이를 보였다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망(전체 사망률) 역시 병용군에서 14%의 감소효과를 확인할 수 있었다(HR 0.86, P=0.03).

Poulter 교수는 특히 “ADVANCE에서 관찰된 혈압강하 효과를 10년 가까이 관찰했을 때, 전체 사망률(HR 0.91, 95% CI 0.84-0.99)과 심혈관 원인 사망(0.88, 0.77-0.99) 관련 혜택이 지속적으로 유의하게 나타났다”며 페린도프릴 병용요법의 장기적 유효성과 안전성을 강조했다. ADVANCE-ON 연구결과를 지칭한 것이다<표1>.

 

페린도프릴 관련 또 다른 연구인 PROGRESS는 고혈압 동반 유무와는 무관하게 뇌졸중 기왕력 환자를 대상으로 페린도프릴 병용군과 위약군을 비교했다. 결과는 병용군에서 위약군 대비 매우 유의한 뇌졸중 위험감소를 나타냈다(28%↓, P<0.001). Poulter 교수는 “뇌졸중 예방에 있어 ACE 억제기전의 효과가 뛰어남을 보여주는 것”이라며 “2013년 미국 가이드라인에서도 뇌졸중 예방과 관련해 ACE억제제의 사용을 권고하고 있다”고 설명했다.

ACE억제제 + 칼슘길항제
또 다른 항고혈압제 병용조합 중 하나는 ACE억제제와 칼슘길항제의 선택이다.
Poulter 교수는 ACE억제제 페린도프릴과 칼슘길항제 암로디핀 조합의 심혈관 임상혜택을 입증한 사례로 ASCOT-BPLA 연구를 들었다. ACE억제제 또는 베타차단제 기반 병용요법의 심혈관질환 예방효과를 비교한 것으로 추가적인 심혈관 보호효과 등 계열 약제의 특성은 물론 병용 시 약제의 조합을 어떻게 가져가야 할 것인지에 대한 팁을 제공하고 있다(Lancet 2005;366:895-906).

결과는 ACE억제제 페린도프릴과 칼슘길항제 암로디핀의 병용요법이 심혈관사건 및 사망률에 있어 베타차단제와 이뇨제의 병용보다 우수했다. 치료·관찰 5.5년(중앙값) 시점에서 비치명적 심근경색증과 치명적 관상동맥질환(CHD)은 429명 대 474명으로 페린도프릴 병용요법군의 위험도가 10% 낮았다(HR 0.90, P=0.1052). 베타차단제 대비 페린도프릴 병용요법의 치명적·비치명적 뇌졸중 위험은 23%(P=0.0003), 전체 심혈관사건은 16%(P<0.0001), 사망률은 11%(P=0.025) 감소하는 등 모두 통계적으로 의미 있는 결과를 얻었다<표2>.

 

사망률 감소…ACE억제제 vs ARB
Poulter 교수는 RAS억제제의 선택과 관련해서는 ACE억제제 쪽에 무게를 실었다. “Van Vark et al(European Heart Journal 2012;33:2088-2097)이 발표한 메타분석에서 ACE억제제와 ARB를 비교한 결과 전체 사망률 위험이 ACE억제제군에서 10%가량 낮았다”는 설명이다. 그는 “ARB 그룹에서는 전체 사망률의 감소가 나타나지 않았다”며 “ACE억제제 그룹에서 확인돼 10% 위험감소는 ARB 그룹과 비교해 통계적으로 매우 유의했다”고 부연했다.

이탈리아 페데리코대학병원의 Gianuluigi Savarese 교수팀은 JACC 2013;61:131-142에 발표한 ‘고위험 고혈압 환자에서 ACE억제제와 ARB의 효과’에 관한 메타분석에서도 ACE억제제 치료군의 위약군 대비 심혈관사건 복합빈도, 심근경색증, 뇌졸중, 사망률, 신규 심부전이나 당뇨병 발생빈도가 모두 유의하게 낮았다.

고정용량 복합제

 

Poulter 교수는 최종적으로 “대부분의 고혈압 환자들이 2~3가지 항고혈압제를 필요로 하는데, ACE억제제와 칼슘길항제의 조합을 추천하며 이뇨제를 추가할 경우 치아자이드 이뇨제를 고려할 수 있을 것”이라고 권고했다. 그는 또  “단일제형 복합제(Single Pill Combination, SPC)가 가능할 경우 사용을 고려해야 한다”고 말했다. “단일 약물 또는 두 가지 약물을 개별제형으로 투약했을 때보다 더욱 빠른 강압효과를 보이고 부작용 감소와 복약 순응도의 증가, 심혈관계 보호효과의 개선 및 비용효과적인 치료를 기대할 수 있다”는 설명이다.



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