SPRINT 연구 고령 혈압목표치 최신지견
SPRINT 연구 고령 혈압목표치 최신지견
  • 이상돈 기자
  • 승인 2016.11.09 19:26
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

- Jeff Williamson 교수, Michael Weber 교수

SPRINT 저자 “고령 혈압목표치 논쟁에 응답 기다린다”
- Jeff Williamson “SPRINT 75세 이상 분석결과에 목표혈압 결론내야”

“HYVET 연구를 거쳐 SPRINT 연구에 이르기까지 노인 고혈압에서 적극적인 혈압조절의 임상적 타당성이 검증됐다. (HYVET 연구가 고령층에서 수축기혈압 150mmHg 미만조절의 타당성을 검증했다면) SPRINT 연구는 140~130mmHg를 넘어 120mmHg 미만조절의 유효성과 안전성을 보고했다. SPRINT 고령층 하위분석 결과를 받아든 심장학계가 가장 이른 시일에 다가올 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2016)에서 노인 고혈압 목표치와 관련해 어떤 답을 도출할지 지켜볼 일이다.”

Lessons from SPRINT

 

제26차 세계고혈압학회 학술대회(ISH 2016)에 참석한 미국 웨이크포레스트의대 Jeff D. Williamson 교수<사진>는 고혈압학계의 최대 화두인 SPRINT 연구 및 고령층 목표혈압과 관련해 이같이 말했다. Williamson 교수는 SPRINT 연구의 저자이자, 이후 발표된 SPRINT 75세 이상 하위그룹 분석연구의 제1저자였던 터라, 그의 발표에 학회장의 관심은 뜨거웠다.

‘Lessons from SPRINT Trial’ 제목의 강연에 나선 Williamson 교수는 SPRINT 연구의 75세 이상 하위그룹 분석결과를 두고, 고령층 집중 혈압조절의 심혈관 임상혜택에 더해 안전성을 강조하고 나섰다. 고령층 환자를 대상으로 120mmHg 미만의 적극적인 혈압조절을 적용했음에도 심혈관사건 위험이 감소한 것은 물론 기립성 저혈압이나 낙상과 같은 집중 혈압조절에 따른 위험이 140mmHg 미만조절 그룹과 비교해 유의한 차이가 없었다는 것이다.

단독 수축기 고혈압과 기립성 저혈압
그는 서론에서 노인 고혈압의 증가와 함께 단독 수축기 고혈압(수축기혈압 140mmHg 이상, 이완기혈압 90mmHg 미만)의 비중이 커지고 있다며, 이들 연령대에게 집중적인 혈압조절이 힘든 이유를 설명했다. 단독 수축기 고혈압 치료에 뒤따르기 쉬운 기립성 저혈압은 노인 고혈압의 대표적 유병특성으로, 적극적인 혈압조절을 망설일 수밖에 없는 대표적 이유다. 때문에 노인 고혈압의 항고혈압제 치료에 대한 회의까지 있었지만, HYVET 연구를 통해 전환점이 마련됐다.

HYVET
HYVET 연구(NEJM 2008;358:1887-1898)는 대규모 임상시험을 통해 노인 고혈압에서 항고혈압제 치료의 임상혜택을 명확히 입증했다는 데 의미를 둘 수 있다. 초고령 고혈압 환자들을 대상으로 한 역대 최대규모의 임상시험에서 항고혈압제 치료를 통한 적극적인 강압치료의 긍정적인 결과로 인해 노인 고혈압 치료에 소극적이었던 임상현장의 태도를 전환시킬 수 있었다. 하지만 강압 목표치는 수축기혈압 150mmHg 미만이었다.

연구는 80세 이상 연령대의 노인 고혈압 환자(3845명)들을 이뇨제 인다파미드 또는 위약군으로 무작위 배정해 치료·관찰했다. 2년 시점에서 적극치료군의 혈압은 위약군에 비해 15.0/6.1mmHg 낮았다. 궁극적인 아웃컴에서는 항고혈압제군의 뇌졸중 빈도가 30%(P=0.06), 뇌졸중 원인 사망은 39%(P=0.05), 모든 원인에 의한 사망 21%(P=0.02), 심혈관 원인 사망 23%(P=0.06), 심부전 빈도는 64%(P<0.001)까지 감소됐다. 우려했던 심각한 부작용은 358 대 448건으로 위약군에 비해 유의하게 낮았다(P=0.001).

SPRINT 120mmHg 미만
고혈압학계는 HYVET 연구에 이르기까지 고령층의 혈압조절에 있어 수축기혈압 140mmHg 미만의 임상혜택이 검증된 바 없다며, 대부분 150mmHg 미만의 목표치를 권고해 왔다. 하지만 고령층 혈압조절 강도에 대한 논쟁은 SPRINT를 통해 다시 한 번 전환점을 맞고 있다. 노인 고혈압일지라도 집중 혈압조절을 적용해야 한다는 주장에 과학적 힘을 실어준 가장 대표적인 사례가 가장 최근 Williamson 연구팀이 JAMA 2016;315:2673-2682에 보고한 SPRINT 하위분석 결과다. 당뇨병과 뇌졸중 환자들이 포함되지는 않았지만, 고령층에서 적극적인 혈압조절이 가져다 주는 임상혜택을 잘 보여주고 있다.

SPRINT 연구는 고령층 인구가 다수 포함됐다는 점에서 처음부터 주목을 받았다. 대상환자들의 평균연령은 67.9세였으며, 75세 이상 고연령층도 30% 가깝게 포함됐다. Williamson 교수팀은 이들 75세 이상 연령대 환자그룹을 별도로 떼어내 하위분석을 실시했다. 총 2636명을 3.1년 관찰한 결과, 집중 혈압조절군(120mmHg 미만)은 표준조절군(140mmHg 미만) 대비 심혈관사건 발생률을 33% 줄여주는 것으로 나타났다(hazard ratio 0.67, 95% CI 0.51-0.85). 모든 원인에 의한 사망률도 32% 낮췄다(0.68, 0.50-0.92).

집중 혈압조절 안전성
한편 Williamson 교수는 “쇠약한(frail) 노인 환자에서도 집중 혈압조절의 심혈관 임상혜택이 일관되게 나타났다”며 안전성을 강조했다. Williamson 교수의 설명에 따르면, 중증 부작용 위험에도 유의한 차이가 없었다(P=0.931). 실신(P=0.328), 빈맥(P=0.650), 낙상(P=0.575), 기립성 저혈압(P=0.242) 모두 차이를 보이지 않았다.

“AHA 2016 기다린다”
Williamson 교수는 “물론 SPRINT 결과를 모든 고령층 고혈압 환자에게 적용할 수 있는 것은 아니다”며 한계를 인정했다. 뇌졸중, 당뇨병 환자가 배제됐고 신장질환 환자도 고위험군은 포함되지 않았다. 하지만 Williamson 교수는 SPRINT 연구에 여타 만성질환 환자 대부분이 포함됐음을 지적, “추가적인 관찰을 통해 다른 임상 아웃컴에 대한 더 많은 결과를 얻을 수 있을 것”이라며 “곧 다가올 AHA 2016에서 고령층 목표혈압에 대한 결론이 도출되기를 기대한다”고 갈음했다.
                                                                  

美 석학, SPRINT 고령혈압 집중조절에 응답
- Michael Weber “내약성 전제하에 140~130mmHg 미만 타당할 수도”

“SPRINT에서는 80세 이상을 포함해 연구에 참여한 모든 연령대에서 집중 혈압조절의 심혈관 임상혜택이 확인됐다. 특히 심혈관 또는 비심혈관 사망위험의 감소가 뚜렷했다. 내약성을 전제로 고령 고혈압 환자에서 수축기혈압 140mmHg 또는 130mmHg 미만까지의 조절도 타당할 수 있다고 본다.”

SPRINT 저자의 기다림에 응답한 것일까? 미국 뉴욕주립대학의 심장학 석학 Michael Weber 교수(전 미국고혈압학회장)는 이번 세계고혈압학회 학술대회(ISH 2016) 특별강연에서 이같이 견해를 밝혔다. Journal of Clinical Hypertension의 편집장이기도 한 Weber 교수는 ‘노인 고혈압의 관리: 누구를, 얼마나 낮춰야 하나’에 대해 강연, SPRINT 결과의 타당성을 인정하고 이를 임상에 적용하는 데도 동의했다. 특히 쇠약한(frail) 노인그룹에서도 일관된 심혈관 임상혜택이 나타났다는 점에 큰 의미를 뒀다.

SPRINT의 저자인 Jeff Williamson 교수(미국 웨이크포레스트의대)가 “노인 고혈압 환자에서 120mmHg 미만조절의 심혈관 임상혜택과 안전성이 입증됐다”며 고혈압학계에 집중 혈압조절에 대한 결론을 기다리겠다고 전언한 터라 Weber 교수의 입장표명이 더욱 주목을 받았다..

고령·수축기혈압 증가
Weber 교수 역시 고령과 수축기혈압 증가에 따른 심혈관사건 위험을 최우선적으로 언급했다. 항고혈압제 병용요법의 임상혜택을 검증한 ACCOMPLISH 연구의 저자이기도 한 Weber 교수는 자신의 연구를 직접 인용해 고령 고혈압 환자의 심혈관질환 위험을 설명했다. ACCOMPLISH 연구에서 70세 이상과 미만 연령대의 심혈관사건 위험을 비교한 결과 7.26% 대 4.17%로 70세를 넘는 고령층에서 1.8배나 높은 상대위험도를 나타냈다. 심근경색증(1.28배), 뇌졸중(2.31배), 심혈관 원인 사망(2.82배), 전체 사망률(2.54배) 모두 같은 양상이었다.

수축기혈압 150mmHg 미만 권고
심혈관사건 위험이 높은 고령층 고혈압 환자들이지만, 그간 적극적인 혈압조절은 요원했다. 그는 HYVET, Syst-Eur, SHEP 연구 등을 예로 들어 대부분의 임상연구에서 노인 고혈압 환자를 대상으로 140mmHg 미만조절의 임상혜택이 검증되지 못해 미국의 JNC 8차 가이드라인 등이 60세 이상 노인 고혈압 환자의 혈압 목표치를 150mmHg 미만으로 권고해 왔다고 설명했다.

 

SPRINT의 반전
그의 강연은 SPRINT 연구를 소개하는 대목에서 반전을 예고했다. SPRINT 결과, 수축기혈압 120mmHg 미만조절의 심혈관 임상혜택이 140mmHg 미만보다 우수했으며 75세 이상 연령대에서 이 같은 결과가 더 뚜렷했다. Weber 교수는 특히 연구에서 분석한 쇠약한 노인의 임상결과에 주목했다. 75세 이상 노인환자들을 Fit, Less Fit, Frail 그룹으로 분류해 심혈관 아웃컴을 본 결과 Less Fit과 Frail 그룹에서 일관되게 집중 혈압조절의 유의미한 심혈관 임상혜택이 관찰된 것이다.

130mmHg 타당성

 

Weber 교수는 이 같은 결과를 토대로 “고령층 고혈압 환자그룹에서도 120mmHg 미만 집중 혈압조절의 심혈관 임상혜택이 명백하게 나타났다”며 “적극적인 혈압조절을 잘 견딜수만 있다면 140mmHg 미만 또는 130mmHg 미만까지도 타당할 수 있을 것”이라고 최종적으로 결론내렸다. 다만 그는 “노인환자의 경우 저혈압 증상에 더 민감한 측면이 있는 만큼, 목표치 도달을 위한 치료에 주의를 요한다”고 당부했다. 120mmHg 미만보다는 130mmHg 미만의 타당성을 언급한 것도 이 때문인 듯하다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.