NOBLE 결과 TCT 2016 서 발표
29% vs 19% 비열등성 실패

 

관상동맥우회로술(CABG)과 경피적관상동맥중재술(PCI)간 치열한 공방전을 예고하는 연구결과가 나왔다. 두 군의 비열등성을 입증한 EXCEL 연구와 이번에는 CABG에 힘을 실어주는 연구가 나온 것. 

NOBLE로 명명된 이번 연구는 좌주간부 관상동맥질환(Left Main Disease)이 있는 환자를 대상으로 CABG 수술과 PCI 시술을 일대일로 비교한 것으로, 북유럽 36개 의료기관에서 진행한 결과이다. 앞서 TCT 2016에서 발표됐으며, 동시에 10월 31일자 Lancet에도 실렸다.

이번 연구에는 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 비ST분절 상승 심근경색 환자들이 참여했다. 24시간 내 ST분절 상승 심근경색 환자와 고위험군 환자는 제외했다. 또한 기대 여명이 1년 미만 환자도 연구에는 포함시키지 않았다.

연구의 1차 종료점은 주요 심뇌혈관 사건(MACCE)으로 정의했다. 여기에는 모든 원인에 의한 사망률, 심근경색, 모든 재발성 관상동맥 재관류술, 뇌줄중이 포함돼 있다. 이 연구는 비열등성을 입증하기 위한 것으로, 이는 5년째 시점에서 위험비(HR)를 1.35를 초과하지 않는 것으로 정의했다.

총 1201명을 분석한 결과, PCI 치료군이 CABG 치료군보다 심뇌혈관 발생률이 월등히 높은 것으로 나타났다. 커플란 메이어 분석을 통해 살펴본 5년째 주요 심뇌혈관 사건 발생률은 PCI군에서 29%였으며, CABG군에서는 19%였다. 사건 횟수는 각각 121건과 81건이었다.

이를 통해 나타난 위험비(HR)는 1.48로, PCI군에서 주요 심뇌혈관 발생률이 45% 더 높았다. 이로서 양 군간의 비열등성 입증은 실패했으며, 우월성 분석에서는 CABG군이 더 뛰어난 것으로 나왔다(p=0.0066).

세부적으로 모든 원인에 의한 사망률은 PCI군과 CABG군 각각 11.6%와 9.5%로 (p=0.77)로 차이가 없었으나, 심근경색은 PCI군에서 2배가량 더 높게 발생한 것으로 나타났다. 각각 6.9%와 1.9%로 통계적으로도 의미있는 차이였다(p=0.0040).

NOBLE 연구의 주요 결과

또한 모든 재관류술 발생률도 각각 16.2%와 10.4%로 의미있는 차이가 벌어졌고(p=0.032), 뇌졸중 또한 4.9%와 1.7%로 수치적으로 두 배 이상 발생률이 나타났으나 통계적인 의미는 없었다(p=0.073).

특히 하위 분석에서도 SYNTAX 스코어에 따른 차이였다. 1~22점으로 정의한 낮은 점수군에서 CABG군의 주요 심뇌혈관 사건 발생률이 PCI군보다 낮게 나타난 것(score (HR 1.88, P=0.0031). 그러나 중간 스코어(23~32점)와 높은 스코어(33점 이상)에서는 차이가 없었다.

이번 연구를 발표한 덴마크 Aarhus의대 Evald Christiansen 박사는 "이번 결과로 PCI는 SYNTAX 스코어에 별로 지장이 없으며 CABG가 PCI 점수에 독립적인  것으로 나타났다"고 평가했다.

이전 연구를 뒤집는 결과가 나오면서 가이드라인 변화가 예상되는 가운데, 전문가들은 아직까지 큰 변화는 없으로 전망했다.

Baylor Scott & White Health의 Michael Mack 박사는 사설을 통해 "근거수준 추가는 있을 것으로 보이지만 현재 가이드라인이 변할 것이라고 생각하지는 않는다"고 말했다.

또 "두 치료전략은 비용이 다르다. 이런 부분에서의 비교 효과가 추가돼야할 것"이라고 말했다.

앞서 SYNTAX 연구를 주도했던 North Shore Medical Group 소속의 Ted Feldman 박사는 "연구를 해석하는 시간이 좀 더 필요하다"면서도 "SYNTAX 연구와 일치하는 EXCEL에도 조금은 영향이 미칠 것으로 본다"고 말했다.

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