심장학계의 뜨거운 감자 중 하나인 좌측 주관 관상동맥(left main coronary artery) 질환 치료법에 대한 논쟁이 서서히 풀리는 형국이다. 내과와 외과계가 합의점을 이룰 수 있을지도 주목된다.

이 질환을 앓고 있는 환자들은 심장의 근육량이 비정상적인 커지는 예후를 보이기 때문에 사망률이 매우 높다. 따라서 빠른 대처가 필요하다. 현재 유럽과 미국의 심장 관련 학회 가이드라인에서는 이들 환자에게 관상동맥우회로술(CABG)을 표준 요법으로 권고하고 있다.

그러나 일부 연구에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)도 가능하다고 밝혀지면서 현재 찬반논란이 뜨겁게 일고 있다. 지난 2014년 Circulation지에 발표된 SYNTAX 연구가 돌풍의 핵심. 이 연구의 결론은 두 치료법을 모두 5년까지 관찰해 본 결과 사망 등 심혈관 예후가 비슷했다.

그러나 PCI 전략은 해부학적으로 복잡하지 않는 관상동맥질환을 가진 환자에만 가능할 것이라는 흉부외과 전문가들의 주장이 나왔고, 실제로 이러한 가설은 논문으로 발표되면서 분위기는 급반전됐다.

하지만 심장내과 전문가들은 스텐트가 지속적으로 발전하고 있기 때문에 문제될 게 없다는 입장이다. 이에 맞서 흉부외과 전문가들 또한 수술도 지속적으로 발전하고 있다며 물러설 수 없다는 지속돼 왔다.

이런 상황에서 미국 애보트사의 후원 아래 PCI 시술과 CABG 수술을 비교하는 대규모 헤드투헤드 연구인 EXCEL이 진행됐고, 임상 연구 충족시간인 3년을 모두 채운 현재 그 결과가 TCT 2016에서 전격 발표된 것이다.

EXCEL 연구 최종 결론은 '동등'

EXCEL은 무려 1905명의 환자를 PCI군과 CABG군으로 나눠 관찰한 연구다. 논쟁이 핵심이었던 해부학적 복잡성(Anatomic complexity)을 가진 환자였기 때문에 이를 구분하기 위해 SYNTAX 스코어(혈관 구조를 영상으로 영상으로 평가, 최하 0점) 32점 또는 그 이하인 환자를 포함시켰다.

1차 종료점은 3년째 모든 원인으로 인한 사망, 뇌졸중, 심근경색 등을 포함하는 복합 심혈관 발생률로 정의했고, 이를 통해 비열등성(비열등성 마진 : 두군의 차이가 마진 4.2% 포인트)을 입증하는 것이 목적이었다.

최종 결과는 두 치료법이 동등한 예후를 보이는 것으로 나왔다. 커플란 마이어 분석 결과 PCI군과 CABG군의 복합 심혈관 발생률은 각각 15.4%와 14.7%로 불과 0.7% 포인트 차이 밖에 나지 않았다. 여기에 허혈성 재관류술을 포함시켰을 경우에도 심혈관 발생률은 23.1%와 19.1% 동일했다.

이로서 두 치료군의 임상적 효과는 동등한 것으로 결론났지만 세부적으로 관찰했을 때 허혈성 재관류술 발생률은 12.8%와 7.5%로 PCII군에서 더 많이 발생했고 모든 재관류술 또한 2.5%와 0.7%로 더 높았다. 통계적으로는 모두 1.72배 더 높게 발생한 것이다.

여기에 스텐트 혈전증 또한 당연히 PCI군에서 더 높았다. 모든 혈전증을 포함할 경우, 그리고 시술 30일째, 1년 이내, 3년 이내 등 기간에 따른 혈전증 발생률을 관찰했을 때 당연히 스텐트를 쓰지 않는 CABG와 달리 PCI군에서 혈전증이 발생했다.

또한 CABG군에서는 혈관 폐쇄가 더 높았다. 각각 0%와 5.4%.

그외에도 2차 종료점으로 정의한 30일째 사망, 뇌졸중, 심근경색 발생률 등을 포함한 복합 심혈관 발생률은 또한 각각 4.9%와 7.9%로 비열등성 기준을 충족시켰으며, 이 경우 동시에 우월성도 나타났다.

하위분석에서도 대부분 같아

이같은 결과는 하위분석에서도 일치했다. 67세를 기준으로 이상과 이하로 나눴을 때 심혈관 예후에서 차이는 없었고, 당뇨병 동반 유무 환자에서도 같은 결과였다. 또 eGFR 60ml/min을 전후로 나눠 분석한 결과에서도 차이점은 드러나지 않았다.

하위분석에서 주목을 끌었던 부분은 SYNTAX 스코어 따른 분류도 같은 결론이 도출됐다. 22점 이하, 23~32점, 33점 이상인 경우를 나눴을 때 통계적으로 의미있는 차이점은 발견할 수 없었다.

이 연구를 수행한 미국 뉴욕 심혈관연구재단 Gregg W Stone 박사는 "좌측주관관상동맥환자들에게 PCI도 고려할 수 있도 또한 재관류 양상을 보이는 환자들에게 오히려 더 선호할 수 있다"고 평가했다.

결국 이번 연구 결과로 좌측주관 관상동맥환자들을 위한 치료옵션은 CABG와 PCI 모두 사용할 수 있도록 가이드라인에서도 변화가 예상된다.

한편 이번 연구 결과는 11월 1일자 NEJM에도 실렸다.