미국내과의사협회(ACP)가 주요우울장애 치료에 사용되는 약물요법과 비약물요법의 효과를 평가한 가이드라인을 발표했다(Annals of Internal Medicine 2016;164:350-359). 우울증으로 인한 사회적 부담이 커지고 있는 가운데 현재 사용되고 있는 치료전략 간 효과와 안전성을 정리한 내용이다. ACP는 “주요우울장애는 6~12주의 급성기, 4~9개월의 지속기, 1년 이상의 유지기로 구분되고, 재발은 급성·지속기 이후 증상이 발현됐을 때로 정의한다. 폭넓은 발현 시기를 보이는 우울증 치료를 위해 심리치료, 보완치료, 대체치료, 운동요법, 약물치료 등 다양한 전략들이 제시되고 있다”며 이번 가이드라인의 배경에 대해 설명했다. 학회는 1990~2015년 발표된 대규모 연구를 분석해 단독요법과 병용요법, 근거가 부족한 치료전략들에 대한 현 위치를 조명했다.

2세대 항우울제  vs 비약물요법
결론부터 말하면 전반적으로 2세대 항우울제를 기반으로 한 약물요법과 비약물요법 간 혜택 차이는 없었고, 일부 비약물요법과 약물요법의 병용은 혜택 정도를 높였다. 이번 가이드라인에서 다루고 있는 비약물요법은 침술, 오메가-3 지방산, S-아데노시닐-L-메티오닌(S-adenosyl-L-methionine), 세인트존스워트(St. John’s wort), 운동요법 등이다.

항우울제와 인지행동치료 병용전략은 약물요법 단독 대비 신체기능 정도를 높였고, 약물요법 + 대인치료 병용은 우울증상 완화에 더 큰 효과를 보였다. 이와 함께 침술, 오메가-3 지방산과 약물요법과의 병용은 치료반응도를 높인 것으로 나타났다.

유해사건 및 치료중단에서도 전반적으로는 약물요법과 비약물요법 간 차이가 없었지만, 인지행동치료와 비교했을 때 약물요법에서 전반적인 치료중단율이 높았다. 약물요법과 정신역동학적 치료(psychodynamic therapies) 병용요법은 약물요법 단독 대비 중단율이 높았고, 약물요법으로 인한 유해사건은 3파 인지행동치료 단독요법, 운동요법, 세인트존스워트보다 높았다.

이 분석결과들을 기반으로 ACP는 임상에서 주요우울장애 환자관리 시 치료효과, 유해사건, 비용, 적용가능성, 선호도 등을 고려해 인지행동치료 또는 2세대 항정신병약물을 적용할 수 있다고 권고했다. 한편 학회는 치료전략을 비교한 대부분 연구의 근거가 질적으로 높지 않고 거의 차이를 보이지 않았다고 말했다.

1차 치료전략 비교

가이드라인에서는 2세대 항우울제와 비약물요법을 세부적으로 비교했다. 초치료 전략과 전환 또는 추가전략으로서의 효과 및 위험도를 별도로 평가했다.

vs 인지행동치료
양 전략은 치료반응, 회복, 기능평가에서 차이가 없었다. 전반적인 치료 중단율(8~14주)은 차이가 없었고, 치료로 인한 유해사건 역시 유의한 차이는 없었다. 단 평균 24주 시점까지 평가한 연구에서는 약물치료군의 치료중단율이 높았다. 약물요법 + 인지행동치료 병용요법 역시 약물요법과 비교했을 때 치료반응, 관해, 치료 중단율에서는 차이가 없었지만, 기능적 개선에서는 병용요법의 개선효과가 좋았다.

vs 대인치료 / 침술 / S-아데노신-L-메티오닌
약물요법과 대인치료 간 차이는 없었지만, 약물요법 + 대인치료는 8~12주 추적관찰한 결과 유의하게 높은 관해 효과를 보였다. 침술과 비교했을 때는 유해사건, 약물중단율 등 안전성에서 차이가 없었지만 치료반응은 병용전략이 높았다. S-아데노신-L-메티오닌 역시 약물요법과 큰 차이가 없었다.

vs 정신역동학 치료
두 치료전략은 관해율, 기능적 개선, 자살시도 및 시도 정도를 평가했는데 차이가 없는 것으로 나타났다. 두 치료전략 간 중단율도 차이가 없었다. 한편 약물요법과 정신역동학 치료를 병용했을 때는 약물중단율이 높았고, 통계적 유의성은 없었지만, 자살충동 또는 시도 위험이 높았다.

s 오메가-3 지방산 / 세인트존스워트
오메가-3 지방산 대비 약물요법은 평균 8주간 진행된 임상에서 유의한 반응을 보였고 치료중단율에서는 차이가 없었다. 그런 한편 세인트존스워트는 치료효과면에서는 약물요법과 큰 차이가 없었지만, 안전성 측면에서는 상대적으로 좋은 결과를 보였다. 유해사건의 경우 약물요법이 통계적으로 유의하지 않았지만 더 높았고, 이 외 약물중단율은 약물요법이 더 높았다. 한편 세인트존스워트의 경우 노인환자에서는 약물요법과 비슷한 효과 및 유해사건을 보였다.

vs 운동요법
마지막으로 운동요법은 약물요법 단독 또는 병용과 비교했을 때 치료반응, 관해, 치료중단율, 유해사건에서 차이가 없었다. 단독 및 병용요법 평가에서 치료반응, 치료중단율, 유해사건 발생률은 차이가 없었다.

치료전략 전환

다른 약물로
항우울제 간 전환은 치료반응, 관해, 질환 중증도 등 효과에 차이가 없었고 자살충동 및 시도, 유해사건, 치료중단율에 차이가 없어 동등한 것으로 나타났다.

비약물요법 추가
비약물요법으로 전환만 했을 때 얻을 수 있는 추가적인 효과는 없었다. 치료반응, 관해, 유해사건으로 인한 치료중단율 모두 변화는 없었다. 비약물요법을 추가했을 때도 치료반응, 관해효과, 자살충동 및 시도, 중증 유해사건에 차이는 없었다.