호주국립보건·의학연구위원회(NHMRC)은 올해 2월 치매환자 관리 가이드라인을 발표했다. 호주의 가이드라인은 치매관리에 대한 최신의 가이드라인이자 임상적 권고사항(clinical practice guideline)과 치매환자의 관리원칙(principles of care)을 통합적으로 다루고 있다는 점에서 의미가 있다. 호주 가이드라인에서도 증가하는 환자수에 경각심을 요구하고 있다. 현재 호주 65세 이상 인구 중 9%가 치매환자로 진단되고 있고, 85세 이상에서는 30%에 육박한다. 앞으로도 이 숫자는 더 증가할 전망이다.

치매 관리의 대원칙
가이드라인에서는 치매를 임상적 증후군으로 정의했다. 알츠하이머병 등 다양한 기저질환으로 발생할 수 있다는 것이다. 그리고 치매가 임상적인 문제뿐만 아니라 기억력, 사고, 행동, 커뮤니케이션 등 일상생활 수행능력에 영향을 미친다는 점을 강조했다. 치매환자들이 일상생활에서의 스트레스로 증상이 발현될 수 있고 나아가서 우울증, 사회적 고립감을 호소할 수 있는 위험도가 다분하다는 것이다. 이런 점을 고려할 때 치매라는 질환을 잘 알고 있는 의료진 또는 노인의학 전문가가 환자 중심의 통합적 관리전략을 제공해야 한다는 것이다. 통합적 관리전략은 환자별로 필요한 내용과 환자의 선호도, 가족 및 간병인의 의견 등을 반영해 구성하되 환자의 존엄성, 삶의 질, 편안한 일상환경 구성을 우선적으로 시행한다.

선별검사·진단평가
일반인에 대한 치매 선별검사는 권고하지 않았다. 검사는 치매가 우려되는 전조나 증상이 최초 발현했을 때 시행하도록 했다. 조기검진에서 강조한 부분은 가족들과 간병인, 즉 주변인의 역할이다. 가이드라인에서는 치매 관련 증상이 노화의 당연한 부분이 아니라는 점에 무게를 뒀다. 추가적으로 고령의 의료계 종사자들에 대해서도 경고의 목소리를 냈다. 75세 이상 고령의 의료진들은 인지기능 감소에 각별한 주의를 기울일 것을 주문했다.

본격적인 치매의 진단은 통합적 평가를 통해 진행한다. 검사에는 일반적인 혈액검사, 생화학검사, 갑상선기능, 혈청 비타민 B12, 엽산 수치 등과 함께 환자의 병력청취는 물론 환자 주변사람으로부터의 병력청취, 인지기능 및 정신상태평가, 신체평가, 일반의약품을 포함한 약물 복용력 평가, 섬망이나 우울증 등 기저원인 평가가 해당된다. 치매진단 시점과 차후 검사의 주기는 동반질환, 치매와 연관된 주요 정신건강학적 특징(우울증, 정신병증 등)을 고려해 환자에게 맞는 최적의 전략을 선정한다.

추가적으로 매독 또는 HIV 검사는 관련 고위험군에게 시행하고, 흉부 X-ray나 심전도 검사는 임상적 표현형에 따라 시행 여부를 결정한다. 심전도 검사는 아세틸콜린에스테라아제(ACHE) 억제제를 투여할 경우 고려해야 한다. 한편 뇌척수액 검사는 치매 검사의 정규검사로 권고하지 않았지만 크로이펠츠-야콥병이 의심되거나 빠른 속도로 진행되는 치매에 고려할 수 있다. 뇌파검사 역시 일반적인 치매환자 대상 정규검사로 활용하지 않지만 섬망 또는 크로이펠츠-야콥병 의심환자, 발작장애가 동반된 치매환자에서도 고려할 수 있다. 뇌생검은 선택적으로 치매로 진단될 위험도가 높은 이들에게만 고려한다.

인지기능·신경영상 검사
인지기능검사와 신경영상검사에 대해서는 별도의 권고사항을 제시하고 있다. 우선 인지기능 검사는 임상적 신뢰도와 타당성이 확인된 도구로 의료진 또는 노인의학 전문가가 시행할 것을 주문했다. 환자별로 연령, 교육수준, 언어 문화, 문화배경, 기능수준, 실어증, 청력 또는 시각 장애, 정신건강학적 질환, 신경학적 문제 등의 인자들을 고려해서 평가해야 하기 때문이다. 대표적인 평가도구로는 KICA-Cog 또는 KICA-선별검사 도구를 제시했고, MMSE를 대체해서 사용할 수 있다는 단서도 달았다.

임상적으로 부적절한 경우를 배제하고 CT 또는 MRI 등 구조적 영상의학검사를 통해 다른 뇌병리학적 원인을 배제하거나 치매의 하위분류를 구분하기 위해 시행한다. 단 치매 진단이 확인된 중등도~중증 치매 환자에게 구조적 영상의학검사가 필수 검사는 아니다. 한편 경증 인지기능장애 환자에 대한 HMPAO SPECT는 권고하지 않았다.

치매 치료전략
치료약물로는 ACHE 억제제와 메만틴을 제시했다. 경증~중등증 증상을 보이는 중증 알츠하이머병에는 도네페질, 갈란타민, 리바스티그민 3종류의 ACHE 억제제 중 하나를 투여한다. 단 약물요법을 시행하기 전 심전도, 체중, 낙상 위험도 등을 평가하고 항콜린제를 병용하는 것은 피해야 한다.

약물요법 안전성 평가에도 무게를 뒀다. 의료진은 ACHE 억제제로 인한 오심, 구역질, 설사, 어지럼증, 절박성 요실금 및 요실금 빈도, 낙상, 근육경련, 체중감소, 거식증, 두통, 불면증 등이 유해반응으로 보고되고 있다. 심방폐색도 드물지만 잠재적인 유해사건으로 인지하고 있어야 한다.
메만틴은 중등도~중증 알츠하이머병 환자 중 ACHE 억제제를 투여할 수 없는 이들에게 권고한다. 중증 신기능 장애(크레아티닌 청소율 30ml/min 미만)일 경우 용량을 감소해 투여한다. 중등도~중증 알츠하이머병 증상관리를 위해 ACHE 억제제와 함께 병용해 투여할 수 있다.

한편 치매와 루이바디, 파킨슨병, 혈관성 치매, 복합성 치매일 경우 증상 관리를 위해 ACHE 억제제 3제 중 하나를 투여할 수 있지만, 경증 인지기능장애에는 투여하지 않는다.

환자관리의 커뮤니케이션
이번 가이드라인에서는 환자 및 가족, 간병인과의 커뮤니케이션에 높은 비중을 두고 있다. 특히 치매 진단 시점에서 환자와 환자가족들의 입장을 고려해 환자들의 존엄성을 고려토록 했다. 우선 환자가 진단을 듣고 싶어하지 않을 수 있다는 가능성도 고려해야 한다. 이 경우 환자의 의견을 존중하고, 치매 관리에 관련된 지원을 받을 수 있도록 한다.

이와 별도로 환자와 가족, 간병인들이 치매에 관련된 정보를 명확하게 전달하고 진행을 지연시킬 수 있고, 증상의 치료가 가능하다는 점, 그리고 완치전략에 대한 연구가 진행되고 있다는 정보를 공유해야 한다. 하지만 기본적으로 치매환자가 명확하게 반대하지 않는 한 치매의 전조와 증상, 치매의 진행과 예후, 치료전략, 경제적·법적 지원, 운전을 포함한 의료·법적 문제 등에 대한 명확한 정보를 가족과 간병인에게 전달해야 한다.

삶의 질
치료와 별도로 일반적인 삶의 질 유지에 대한 내용도 담았다. 적절한 영양 및 수분 보충에 집중해 건강하고 균형잡힌 식단을 유지하도록 했다. 이와 함께 치매환자들도 체중을 관리하고 영양상태를 주기적으로 평가하도록 당부했다. 영양실조일 경우가 종종있기 때문인데 식단을 조절하고 전문가의 도움을 받도록 했다.

치아 및 구강건강 역시 치매환자의 건강관리 전략에서 고려해야 하는 부분이다. 진단 이후 치매 환자 및 가족, 간병인에게 이에 대한 부분도 관리하도록 했다.

가이드라인에서는 기능 및 사회적 독립성을 유지시키기 위해 치매 환자들의 관리 환경을 지역사회 내에서 구성하도록 강조했다. 중재전략은 일상생활에서 독립성, 기능을 유지할 수 있도록 구성해야 한다. 치매 환자들은 지역사회에서 환경적 평가 및 독립적 기능 관리를 위해 직업치료 중재전략을 받아야 한다.