정용훈 교수, "치료 예후에 혈관 내 용적 확보가 중요...수액요법 적절히 병용해야"
Q. 환자 사례에 따라서 어떤 혈장증량제를 선택하는 것이 좋은지 임상적 경험을 바탕으로 말씀 주신다면?
Major abdominal surgery를 받는 환자에서 혈장증량제로 crystalloid을 사용하는 것은 fluid overloading과 그로 인한
심장의 부담, pleural effusion, 장의 부종을 초래할 수 있습니다. 이 같은 수술에서는 colloid를 사용하는 것이 좋을 것입니다. 이외에도 화상의 급성기치료, hypoalbuminemia의 임상적 상황, 간경화가 있는 환자, 간이식 수술을 받은 직후의 환자, 급성폐손상의 환자 등에서도 volume expander로써 colloid를 사용하는 것의 임상적 이점이 있습니다. 그러나 Sepsis
의 경우, crystalloid가 제일 우선적으로 사용됩니다. 반면 자상 등으로 인해 active bleeding이 발생한 경우에는 대량수혈이 예상되는데, 이 때는 수혈제제가 1순위로 고려됩니다. 불필요한 crystalloid의 overloading은 심폐합병증을 야기할 수 있기 때문입니다. 복부 주요 장기에 시행되는 대수술에서는 장의 부종이 출혈을 지혈 하는데 방해될 수 있어 colloid가 유용
했습니다. 화상이 있는 경우, 대량 출혈이 발생한 상태, 간경화가 있는 환자, 간이식 술을 받은 환자 등에서 colloid의 사용은 도움이 됩니다. 그러나 환자 사례에 따라 고려해야 하는 사항이 많을 경우 혈장증량제 선택 기준은 여전히 논란의 대상입니다.
실제 임상가들 사이에서도 모두 차이가 있을 것이라고 생각합니다.
Q. HES 130/0.4는 혈관 내 용적 효과 외에도 알부민이나 Ringer’s lactate 대비 염증 지표를 감소시킨다는 결과도 추가적으로 발표된 바 있습니다. 주술기에서의 HES의 사용이 타 약제 대비 가지는 특징이나 강점은 무엇인가요?
일단 비용적인 측면에서 HES는 알부민에 비해 저렴하고 감염 전파 우려가 적다는 것이 장점이라고 생각합니다. 기존 1, 2세대의 단점을 보완해 현재 많이 사용하고 있는 3세대는 혈액응고에 미미한 영향을 끼치는 것으로 알려져 있습니다. 복부 수술을 받는 환자에서 조직의 산소화와 미세혈액순환에 긍정적인 영향을 미치는 것 역시 강점입니다. 또한 HES의 경우 약국에서 매번 처방 받아 올 필요 없이 다른 수액처럼 수술방 마다 혹은 준비실에 충분히 비치 되어있기 때문에 일반적인 상황뿐만 아니라 응급상황에서도 더욱 효과적으로 사용할 수 있습니다.
Q. HES 용액은 지난 2013년 FDA와 캐나다 연방보건부, 식약처에서 패혈증 환자에 HES 사용관련 안전성 서한을 배포한 바 있습니다. HES의 세대 별 차이로 인한 안전성의 차이가 있습니까? 1, 2세대 제제들에 비해 보완된 부분이 있습니까?
3세대 _________HES는 volume effect는 유지하면서도 향상된 안전성을 보여주고 있습니다. 이러한 결과 국내 허가 사항에서는 하루 최대 사용할 수 있는 3세대 HES의 양을 50 ml/kg로 규정했으며 이는 사람에게 사용할 수 있는 어떠한 HES의 최대 사용량보다도 많은 양입니다. 또한 새로운 HES의 개발은 좀 더 빠르고 좀 더 완벽하게 제거되는 것을 목표로 하고 있습니다. 실제로 가장 최근에 개발된 HES 130/0.4(몰치환농도 0.4)의 clearance는 1세대 hetastarch보다 25배 빠른 것으로 알려져 있으며, 2세대 pentastarch 보다 5배 빠른 것으로 알려져 있습니다. 이러한 결과 반복적인 주입에도 조직이나 혈장에 축적되는 양이 상당량 감소 하게 됐습니다. 즉 현재 3세대 HES는 1, 2세대 HES에 비해 혈액응고에 미치는 영향이 적고 혈장량 증가 효과도 crystalloid 보다는 크다고 정리할 수 있습니다.
Q. 최근 국내의 fluid management 경향은 어떠한 지 설명 부탁드립니다.
Fluid management trend의 큰 변화가 있지는 않습니다. 혈장량의 증가가 주요 목표일 경우에는 colloid 투여가 바람직하며 전체 세포외액량의 증가가 목표 일 경우에는 crystalloid를 선택하는 것이 좋다는 견해이며, 체액의 어느 구획을 보충시켜 줄 것인가를 결정해 한 가지를 선택하거나 또는 병용하되 각각의 장단 점을 신중하게 고려해 적절한 비율로 사용하는 것이 현재 경향으로 보입니다.
Q. 수술 환자에서 3세대 HES 130/0.4의 사용에 따른 환자 예후 개선의 이점은 무엇인지요? 가장 기억에 남는 케이스가 있다면 소개를 부탁드립니다.
Stab wound로 출혈이 많았던 환자였는데, 혈관 내 용적 부족으로 인해 혈역학적으로 불안정한 상태에서 응급으로 폐엽 절제술을 시행한 적이 있었습니다. 혈액을 준비하는 데 20 분 정도의 시간이 필요한 상태에서 HES 130/0.4로 혈관 내 용적을 채워줌으로써 버틸 수 있었습니다. 3세대 HES 용액인 HES 130/0.4는 빠르게 혈관 내용적을 채워줌과 동시에 혈액응고에 끼치는 영향도 미미해 환자 예후 개선에 긍정적인 영향을 미친다고 생각합니다. 후복막강(retroperitoneum)의 약 20cm 크기의 mass를 open으로 제거하는 수술이 예정돼 있던 환자도 기억에 남습니다. 특별한 과거력이 없었던 환자여서 수술 전 혈액부족량이 많지 않을 것이라 예상할 수도 있었겠지만 이와 달리 출혈량이 많을 것으로 판단했습니다. Open이라는 수술적 특성과 mass의 위치가 접근이 어렵다는 점, mass의 크기가 크다는 점 등이 이 같은 판단의 근거가 됐습니다. Pre-loading제재로 HES 130/0.4를 사용했는데, 혈관 내 용적을 미리 채워둔 결과 수술 중 출혈량이 상당했음에도 환자 혈역학적 증후를 안정적으로 끌고 갈 수 있었습니다. 또 혈액은행에서 혈액제제를 공수하는데 걸리는 시간 동안 환자의 혈역학적 징후를 안정적으로 끌고 갈 수 있는 시간을 벌 수 있었습니다.
가장 큰 이점은 수술 후 부종의 감소라고 생각합니다