치매 유병률이 고령 인구층으로 갈수록 증가하는 양상을 보인다는 점은 고령 인구에서 위험도가 높은 질환이 동반될 비율이 높다는 점을 의미한다. 우울증을 비롯한 정신병증과 불안장애도 여기에 포함된다. 정리하면 치매환자에서 정신병증과 불안장애의 동반율이 높다는 것이다. 호주국립보건·의학연구위원회(NHMRC)과 미국정신과학회(APA)가 가이드라인에서 관련 권고사항을 별도로 정리하고 있다는 점은 임상현장에서 정확한 관리전략의 필요성을 방증한다. 두 가이드라인에서 공통적으로 강조하고 있는 내용은 치매환자의 정신병증 또는 불안장애 관리를 위해 항정신병약물을 투여하지만, 안전성에 무게를 두며 신중한 투여를 강조하고 있다.
호주 NHMRC 치매 가이드라인
비약물요법 우선…가능한 약하게 단기간 사용
호주 치매 가이드라인에서는 우울증이나 불안장애가 동반된 경우 환자의 선호도, 기능능력에 따라 적절한 중재방향을 설정할 것을 강조했다. 단 동반질환에 대한 반응, 환자와의 효과적인 커뮤니케이션, 환경재구성 등 약물요법 이전 시행할 수 있는 전략을 우선 권고했다. 비약물요법으로 적절한 효과가 없을 경우에 약물요법을 고려한다.
불안장애가 동반된 환자에서 투여가능한 약물로는 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI) 계열의 항우울제를 꼽았고, 그중 시탈로프람은 관련 근거가 가장 잘 구축돼 있다고 부연했다. 단, 단기간 투여를 전제로 약물요법의 효과를 투여 이후부터 평가해 2개월 시점에 처방 중단 여부를 결정하도록 했다. 항콜린효과가 있는 삼환계항우울제는 인지기능에 대한 유해성을 고려해 처방하지 않는다.
우울증을 동반한 경우에는 항우울제 치료의 효과가 명확하지 않다는 점을 강조했다. 치매환자를 대상으로 한 대규모 연구들에서 항우울제 치료가 항우울 효과를 입증하지 못했기 때문이다. 가이드라인에서는 “치매 발생 전 주요 우울장애 병력이 있었던 환자에서는 주요 우울장애를 지속적으로 치료한다는 측면에서 의미가 있다”며 효과를 기대할 수 있는 여지를 두는 한편 “알츠하이머병, 혈관성 치매 또는 복합성 치매 환자가 경증~중등증 행동 정신학적 증상을 동반했을 경우에는 뇌혈관 유해사건 및 사망 위험도를 고려해 항정신병약물을 투여해서는 안 된다”고 안전성에 무게를 뒀다.
루이바디병(Lewy bodies disease)이 동반된 치매환자에서는 중증 추체외로 부작용을 고려해 가능한 항정신병약물은 투여하지 않고, 아세틸콜린에스테라아제(ACHE) 억제제를 고려한다. 항정신병약물을 투여해야할 경우에는 비정형 또는 2세대 항정신병약물을 저용량·강도로 투여한다. 퀘티아핀, 올란자핀을 가장 좋은 내인성을 보이는 약물로 꼽았다.
중증에서는 전문가 통한 관리 권고
한편 치매환자의 스트레스를 유발하는 중증의 정신병증(psychosis), 불안장애, 공격성 등 행동·정신학적 증상은 항정신병약물 치료를 고려하도록 했다. 정신병증에서는 리스페리돈이 가장 명확한 근거를 구축하고 있고, 불안장애 치료에서는 리스페리돈과 올란자핀의 근거가 가장 확실한 상황이다. 반면 아리피프라졸은 근거가 가장 약하다.
중증의 행동·정신학적 증상 관리를 위한 약물요법에 대해 구체적으로 기술하고 있는 반면 안전성에 대한 경각심은 유지하도록 했다. 특히 항정신병약물의 뇌혈관질환 위험인자에 대해서는 높은 비중을 두고 있다. 권고사항에서는 치매환자와 가족, 간병인에게 치료의 위험 대비 혜택에 대해 설명하고 뇌졸중, 일과성허혈발작 위험증가 및 인지기능에 유해한 영향을 줄 수 있는 부분은 논의가 필요하다고 당부했다.
APA 가이드라인
APA는 치매환자의 불안장애, 정신병증 치료에 대한 항정신병약물 사용에 대한 별도의 가이드라인을 발표했다(Am J Psychiatry 2016;173:543-546).
APA는 15개의 권고사항을 통해 행동·정신학적 증상이 동반된 치매환자에 대한 평가, 약물요법의 위험 대비 혜택 등에 대한 내용을 정리했다. 먼저 치매 환자에서 행동·정신학적 증상이 발현되면 종류, 빈도, 중증도, 패턴, 증상발현 타이밍을 평가하도록 했다(권고강도 1, 근거수준 C). 이와 함께 치료전략에 영향을 미칠 수 있는 통증, 기타 조절가능한 증상 및 인자를 평가한다(1C).
불안장애·정신병증이 동반된 치매환자 치료의 대원칙은 비약물요법 + 약물요법의 통합적 치료전략을 환자 중심적으로 적절하게 구성하는 것이다(1C).
약물요법에만 의존하지 않도록 한 것인데 항정신병약물은 불안장애 또는 정신병증이 동반된 치매환자에게만 처방하되 중증 증상이 발현되고 환자에게 유의한 스트레스를 줄 때로 국한했다(1B). 이에 비약물요법에 대한 임상적 반응은 항정신병약물 요법 시행 전에 평가한다(1C).
APA는 “항정신병약물을 활용한 비응급 치료전략을 치매환자에게 시행하기 전에 잠재적 위험도와 혜택을 평가하고 환자 및 가족들과 상의해야 한다(1C)”며 신중한 입장을 견지했다.
항정신병약물은 위험 대비 혜택 평가에 기반해 효과가 있는 최소용량부터 조금씩 증량한다(1B).
4주간 임상적으로 적정용량을 투여했음에도 임상적 반응이 없을 경우 용량을 조절하고 투여를 중단한다(1B). 치료에 긍정적인 반응이 나타난 경우에도 증상이 재발한 경우를 제외하고는 4개월 안에 용량을 줄이고 중단하는 방향으로 진행한다(1C).
항정신병약물의 용량 조절은 가능한 범위에서 환자와 상의하고 가족 및 간병인의 의견도 함께 반영한다. 치료에 대한 선호도와 항정신병약물의 위험 대비 혜택을 재평가해 용량을 조절한다. 용량 감소를 진행하는 동안 최소 월 1회, 약물을 중단한 후에도 최소 4개월에 1회 증상정도를 평가해야 한다(1C).