AHA·ACC

약물·의료기기·심부전 개념 확대적용

 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)는 지난 8월 공동으로 `심부전의 진단과 치료에 관한 가이드라인` 개정판을 내놨다.
 개정 이유는 2001년 가이드라인 개정후 4년 밖에 지나지 않았지만, 더 많은 치료법들이 등장함에 따라 예방·치료·진단의 결정이 더욱 복잡해 졌다는 것. 이에 따라, 가이드라인은 새로운 임상을 통해 입증된 약물치료·의료기기·진단법 등에 대한 권고는 물론 심부전 개념을 확대·적용하는 등 상당한 변화를 보였다.
 ▲다양성을 나타내며 급증하는 심부전의 보다 광범위한 진단을 위해 기존 울혈성 심부전(congestive heart failure, CHF)의 명칭을 심부전(heart failure, HF)으로 포괄해 대체했다.
 울혈성 심부전은 펌프기능의 장애로 심실에서 혈액방출이 효과적으로 이뤄지지 못해 핼액체류나 폐·간으로의 역류와 함께 호흡곤란 등이 야기되는 기전. 하지만, 울혈증상이 거의 없거나 전무한 사람들에게서 피로·운동 불내성 등 심각한 심장장애(심부전)가 나타나 `울혈성`이라는 단어를 삭제했다.
 특히, 최근들어 심장 박출량(ejection fraction)이 정상임에도 불구하고 심장에 혈액을 충분히 채우지 못해 발생하는 이완성 심부전(diastolic HF)이 크게 늘고있다. 위원회는 과거 신약과 의료기기 임상시험에 이같은 환자들이 거의 포함되지 않았으나 현재 진행중인 일부 연구에서 다뤄지고 있는 만큼, 이들에게 박출량 부족으로 인한 심부전 환자와 같은 치료를 적용해야 하는지의 문제도 해결할 수 있을 것이라고 전했다.
 ▲보다 효율적인 치료적용을 위해 위험인자 및 증상발현 여부 또는 양상에 따라 심부전을 4단계로 분류했다.
 A 관상동맥질환·고혈압·당뇨병 등의 위험인자를 갖고 있으나 무증상(asymptomatic)에 좌심실기능장애·좌심실비대와 같은 심장의 기능적 또는 구조적 변화가 나타나지 않는 환자. B 위험인자를 갖고 있으나, 무증상에 좌심실기능장애나 좌심실비대를 나타내는 환자. C 과거 또는 현재에 호흡곤란과 같은 심부전 증상이 나타나는 환자. D 심장이식 등의 특별치료나 호스피스 서비스가 필요한 난치성 심부전 환자.
 ▲진단시 1차 및 순차 임상평가를 함께 권고했다. 1차 임상평가에는 병력(알코올 및 불법약물·대체요법 약물·항암화학요법 약물 등의 사용력 포함), 신체검사, 일상생활에서의 활동력 평가, volume status·기립성 혈압 변화·키·몸무게·체질량지수(BMI), laboratory evaluation, 12-lead electrocardiogram·chest radiograph, 2-dimensional echocardiography 등이 Class I 등급으로 권고됐다. Class I은 권고된 시술이나 요법의 혜택 및 용도·효과 등에 대한 증거 또는 전반적인 합의가 전제됐음을 의미한다.
 순차 임상평가로는 활동력, volume status·몸무게, 알코올·담배·불법약물·대체요법 및 항암요법 약물사용, 식이요법·소금 섭취량에 대한 정보를 환자 내원시 매번 확인할 것을 Class I으로 권고했다.
 ▲심장이식을 기다리고 있거나, 표준요법에 반응을 나타내지 않는 환자, 또는 1년 생존전망이 50% 미만인 일부 말기 심부전 환자들에게 좌심실보조기(left ventricular assist devices, LVADs)를 사용토록 권고했다.
 이외에도 이식이 가능한 심전환 제세동기(implantable cardioverter defibrillators, ICDs) 사용에 대한 기준을 완화해 사용 환자수를 늘릴 것과 호스피스와 같은 말기환자 서비스 관련 정보의 확대를 권고했다.
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A단계 : 심부전 위험이 높은 환자
 ▲Class Ⅰ
1. 심부전 고위험 환자는 수축기·이완기 혈압, 지질수치를 조절하고 당뇨병 환자는 혈당을 현 가이드라인 수준으로 조절 한다.
2. 심부전의 위험이 높은 환자는 흡연, 과음, 금기약물 복용 등 심부전 위험을 증가시키는 행동을 피해야 한다.
3. 심부전 위험이 높은 심실위 부정빈맥 환자는 심율동을 조절하거나 동율동을 정상화해야 한다.
4. 죽상경화성 혈관질환이 있는 심부전의 고위험 환자는 2차 예방 가이드라인에 따라 환자를 치료해야 한다.
5. 심근병증이나 심독성 있는 처치를 받았던 환자는 좌심실기능에 대해 비침습적 방법으로 평가할 필요가 있다.
 ▲Class ⅡA
1. ACEI는 죽상경화성 혈관질환, 당뇨병, 고혈압 등 심부전 발병위험이 높은 환자에서 심부전의 예방목적으로 투여할 수 있다.
2. ARB는 죽상경화성 혈관질환, 당뇨병, 고혈압 등 심부전 발병위험이 높은 환자에서 심부전의 예방목적으로 투여할 수 있다.
 ▲Class Ⅲ
1. 심부전이 발생할 위험이 높은 환자에서 심질환의 억제목적으로 보조식품을 일상적으로 복용하는 것은 권장하지 않는다.
B단계 : 심장 구조적 이상의 무증상 심부전 환자
 ▲Class Ⅰ
1. A단계 Class I의 모든 항목은 심장의 구조적 이상이 있는 무증상 심부전 환자에게 적용해야 한다.
2. 베타차단제 및 ACEI는 박출률이나 심부전 여부에 상관없이 심근경색이 있었던 모든 환자에 투여해야 한다.
3. 베타차단제는 좌심실 박출률이 감소했으며, 심근경색의 병력이 없는 무증상 심부전 환자 모두에게 투여할 수 있다.
4. 박출률이 감소한 무증상 심부전 환자는 심근경색이 없더라도 ACEI를 투여해야 한다.
5. ACEI 내약성이 없고 좌심실 박출률이 감소한 무증상 심부전 환자는 심근경색 후 ARB를 투여할 수 있다.
6. 무증상 심부전 환자는 급성 심근경색 후 현 가이드라인에 따라 치료해야 한다.
7. 관동맥 재혈관성형술은 현 가이드라인에 따라 심부전 증상이 없고 수술이 적합한 환자에게 권장해야 한다.
8. 판막 협착이나 역류가 있는 무증상 심부전 환자는 판막의 교체를 권장해야 한다.
 ▲Class ⅡA
1. ACEI나 ARB는 고혈압 및 좌심실비대가 있는 무증상 심부전 환자에서 이점이 있다.
2. ARB는 박출률이 감소했으며, ACEI에 내약성이 없는 무증상 심부전 환자에서 이점이 있다.
3. 이식형 제세동기는 심근경색 후 최소 40일 경과, 좌심실 박출률 30% 이하, NYHA I, 1년 이상 생존할 것으로 예측되는 허혈성 심근병증 환자에서 사용할 수 있다.
 ▲Class Ⅲ
1. 박출률·동율동이 낮으며 심부전 병력이 없는 환자에서 디곡신은 위험이 이익을 상회하므로 투여하지 않는다.
2. 구조적 심장질환을 치료하거나 심부전을 억제할 목적으로 영양 보조식품을 투여하지 않는다.
3. 음성 변력 작용이 있는 칼슘길항제는 좌심실 박출률이 낮은 심근경색 이후의 무증상 심부전 환자에서 유해할 수 있다.
C단계 : 과거나 현재 심부전 증상이 있는 환자
 ▲Class Ⅰ
1. A, B 단계 Class Ⅰ의 항목은 C 단계에서도 적용.
2. 수분 저류가 나타난 환자는 이뇨제 투여 및 염분 제한이 필요하다.
3. 금기사항이 없는 경우 ACEI를 권장하며, ACEI에 내약성이 없으면 심부전에의 투여가 허가된 ARB를 권장한다.
4. 베타차단제인 bisoprolol, carvedilol, 서방형 metoprolol succinate는 금기사항이 없는 경우 권장한다.
5. NSAID, 항부정맥제, 칼슘길항제 등 이상반응을 일으킬 수 있는 약물은 피해야 한다.
6. 운동은 임상 상태를 개선하기 위한 보조수단으로 유익하다.
7. 이식형 제세동기는 심장마비, 심실세동, 심실빈맥의 과거력이 있을 때 생명을 연장시키기 위한 이차 예방으로 권장한다.
8. 최적의 치료에도 불구하고 좌심실박출률 35% 이하, 동율동, NYHA 기능분류 Ⅲ의 증상, 심장 비동조화가 있는 환자는 금기사항이 없다면 심장 재동조화 요법을 받아야 한다.
9. 알도스테론 길항제는 신기능 및 칼륨 농도에 대해 모니터가 필요한 중증 심부전 환자에서 투여할 수 있다.
10. 이완기 및 수축기 혈압을 가이드라인에 따라 조절해야 한다.
11. 심방세동이 있으면 심실 박동수를 조절해야 하며 폐울혈 및 말초부종에는 이뇨제를 투여해야 한다.
 ▲Class ⅡA
1. ARB는 심부전의 1차 선택제인 ACEI 대체제로 투여할 수 있다.
2. 디기탈리스는 심부전으로 인한 입원 감소에 이점이 있다.
3. Hydralazine·nitrate의 병용요법은 심부전으로 ACEI와 베타차단제를 복용하며, 지속 증상이 있는 경우 투여할 수 있다.
4. 이식형 제세동기는 적절한 치료에도 NYHA Ⅱ, Ⅲ의 증상, 좌심실박출률 30~35%, 정상적 신체기능을 유지하며 1년 이상 생존이 예상되는 환자에서 적절하다.
5. 심근허혈로 심기능에 이상반응을 유발할 것으로 판단되는 관동맥질환자에서는 관동맥 재개통술이 바람직하다.
 ▲Class ⅡB
1. Hydralazine 및 nitrate의 병용요법은 내약성, 저혈압 등의 이유로 ACEI, ARB를 투여할 수 없는 환자에서 고려할 수 있다.
2. 이미 전통적 요법으로 치료하고 있으나 지속적 증상이 있는 환자는 ARB의 투여를 고려할 수 있다.
3. 심방세동이 있으면 동율동의 회복 및 유지가 증상개선 효과가 있을 수도 있다.
4. 베타차단제, ACEI, ARB, 칼슘길항제로 혈압을 조절하면 심부전 증상의 완화에 효과가 있을 수도 있다.
5. 디기탈리스의 유용성은 증명되지 않았다.
 ▲Class Ⅲ
1. ACEI, ARB 및 알도스테론 길항제 병합요법은 권장하지 않는다.
2. 칼슘길항제는 일반적으로 심부전 환자에서 사용하지 않는다.
3. 양성 변력약물(positive inotropic drug)을 장기간 정맥 투여하는 것은 바람직하지 않다. 단, 표준요법으로 치료되지 않는 말기환자의 완화를 위한 경우는 예외이다.
4. 영양 보조식품은 권장하지 않으며 부족한 호르몬의 공급 이외의 호르몬 요법은 권장하지 않으며, 환자에 유해할 수 있다.

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