양극성장애는 조증과 우울증 양극단의 상태가 불규칙적으로 반복해서 나타나는 질병으로 대중적으로는 조울증, 조울병이라는 말이 더 익숙하다. 대개 발병시기가 사춘기 이후로 알려져 있지만, 최근에는 소아에서도 빈도가 증가하고 있으며 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)도 조증의 전조증상일 수 있다는 분석이 나오고 있다.

전 세계 성인의 2~3%가 양극성장애를 동반하고 있는데, 우리나라에서도 유병률이 급증하고 있다. 국민건강보험공단 자료에 따르면, 양극성장애 건강보험 진료환자가 2007년 4만 6000명에서 2011년 5만 8000명으로 증가했다.

상황이 이렇지만 임상현장에서는 양극성장애에 대한 표준 진단기준이 마땅치 않고 진료의 근거자료마저 취약해 임상의들이 골머리를 앓고 있다. 해외 가이드라인도 있지만 실제 한국 임상현장에 적용하는 데는 한계가 있는 것이 사실.

이에 대한정신약물학회 및 대한우울·조울병학회가 지난 2002년 한국형 양극성장애 알고리듬을 처음 발표한 데 이어 2014년 세 번째 업데이트를 발표했다. 정신건강의학과 전문의 148명을 대상으로 설문을 통해 환자의 증상개선과 삶의 질 향상을 위한 궁극적 치료전략에 대한 의견을 종합적으로 담아냈다. 즉 근거중심보다는 현장의 전문가 목소리에 초점을 맞춘 것이다.

근거 빈약으로 전문가 견해에 초점
진료지침에서는 “2010년 이후 새로운 약물의 개발 및 기존 약물의 적응증 확대 등 이 있었다”며 업데이트가 필요한 상황을 강조했다. 큰 틀에서는 이전 판과 마찬가지로 설문조사를 시행했지만, 부분적으로 설문문항을 추가 혹은 수정했다. 이에 △조증·경조증삽화의 치료 △우울삽화의 치료 △혼재성 양상의 치료 △급속 순환형의 치료 △유지치료 △안전성 및 비순응 △특수상황 등의 치료상황으로 나눠 56가지의 임상상황과 223가지의 개별적인 상황에 대한 설문조사를 시행했다.

약물치료 선택
양극성장애의 다양한 임상상황에 대해 권장하는 선호 치료전략, 상위 2차선택, 하위 2차선택으로 치료전략의 단계를 구분했다. 그 결과 양극성장애의 조증삽화에는 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료가 가장 선호되는 전략으로 선택됐다.

우울삽화의 경우 경도~중등도 우울증에 대한 1차 치료선택은 기분조절제 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합치료, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합치료였다. 정신병적 증상을 동반하지 않은 중증 우울증은 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진, 기분조절제 + 항우울제 병합치료가 1차 치료선택이었다. 정신병적 증상을 동반한 중증 우울증에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 + 항우울제, 비정형 항정신병약물 + 항우울제 + 라모트리진 병합요법이 1차 치료전략으로 선택됐다.

조증삽화
조증과 경조증에 대해서는 8가지 임상적 상황에 대한 53가지 개별적인 상황을 포함하는 478개의 선택문항으로 설문조사를 실시했다. 설문조사 결과 유쾌성 조증, 혼재성 조증, 정신병적 조증 모든 경우에 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합치료가 최우선 치료로 선택됐다. 경조증의 경우에는 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물의 단독치료가 최우선 선택이었고, 단독치료에도 반응이 없다면 비정형 항정신병약물로의 교체, 비정형 항정신병약물에 기분조절제를 추가하는 전략도 1차치료로 선택됐다.

지침은 2010년 대비 유쾌성 조증에서는 기분조절제 단독치료의 선호도가, 혼재성 조증에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합치료의 선호도가 높아졌고, 비정형 항정신병약물 단독치료에 대한 선호도 지속적으로 증가하고 있다고 밝혔다.

우울삽화
우울삽화에 대한 설문은 총 14문항의 54가지 임상상황에 대한 390개의 질문이 이뤄졌다. 설문조사 결과 급성 양극성 우울증 중 중등도 삽화, 정신병적 증상이 있거나 없는 중증 우울증에 대한 초기치료 전략으로 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 또는 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법을 1차로 선택했다. 비정형 항정신병약물로는 올란자핀·퀘티아핀·아리피프라졸이, 양극성 우울증 치료를 위한 항우울제 중에는 효과와 안전성을 고려했을 때 시탈로프람·부프로피온·설트랄린이 선호됐다.

2010년 가이드라인과 비교했을 때 비정형 항정신병약물의 선호도가 증가한 결과가 반영됐다. 초기치료 전략이 기분조절제에서 비정형 항정신병약물로 중심이 옮겨갔고, 양극성 우울증 치료에서 항우울제에 대한 전반적인 선호도가 낮아졌다는 점이 특징이다. 특히 기분조절제 + 항우울제 병합치료 대비 비정형 항정신병약물의 선호도가 명확하게 증가했다는 점이 강조됐다. 이는 양극성 우울삽화의 치료가 단극성 우울삽화와는 다른 방향으로 접근돼야 한다는 데 의견이 모인 것을 반영하는 것이라고 지침은 부연했다.

급속순환
급속순환 양극성장애에 대한 설문은 6개 문항으로 큰 비중은 차지하지 않았다. 그럼에도 2010년판과  비교했을 때 변화된 치료전략의 선호도를 보였다. 급속순환 양극성장애 치료의 1차 선호전략은 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합치료였다. 비정형 항정신병약물 단독요법도 1차 선호전략으로 새롭게 추가됐다.

우울삽화를 보이는 경우에는 기분조절제 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법이 1차로 선택됐다. 기분조절제 단독요법, 두 가지 기분조절제 병합요법, 기분조절제 및 비정형 항정신병약물, 항우울제 병합요법은 2차로 선택됐다. 약물로는 발프로에이트, 리튬, 퀘티아핀, 올란자핀, 아리피프라졸이 꼽혔다. 우울삽화의 경우에는 라모트리진도 1차약물에 포함됐다.

유지치료
유지치료 부분은 조증·경조증·우울증 삽화 이후 전반적인 치료전략에 대한 선택, 약물치료 유지기간, 발현증상에 대한 치료전략의 선택 등에 대한 설문조사가 진행됐다. 조증삽화 후 유지치료에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합요법, 기분조절제 단독치료, 비정형 항정신병약물 단독치료가 선호됐다. 경조증 삽화 후 유지치료에서는 기분조절제 단독, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병합, 비정형 항정신병약물 단독치료가 선호됐다.

우울삽화 이후 유지치료는 1형과 2형 양극성장애에서 차이를 보였지만 전반적으로 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 기분조절제 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합요법이 선호됐다. 유지치료에서도 비정형 항정신병약물에 대한 선호도가 증가했고, 특히 아리피프라졸의 선호도 변화폭이 컸다.

소아·청소년
소아·청소년 치료에서는 설문조사와 함께 기존 국내외 임상연구, 종설에 대한 검토를 거쳐 치료지침을 제시했다. 소아환자 중 양극성 조증삽화에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 전략이 제시됐다. 기분조절제는 발프로에이트, 비정형 항정신병약물에서는 퀘티아핀이 선호됐다.
우울삽화에서 1차전략으로 선택된 약물은 없었고, 드물게 사용되는 2차전략으로 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 전략이 선택됐다. 청소년 양극성 조증삽화에서도 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 전략이 선호됐고, 선호되는 항정신병약물로는 리스페리돈과 퀘티아핀이 꼽혔다. 청소년 양극성 우울삽화에서는 선택된 1차전략은 없었고, 드물게 사용되는 2차전략으로 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 또는 비정형 항정신병약물 단독에 의견이 모였다.

노인
노인 양극성장애에 대한 치료전략은 이번 진료지침에서 처음으로 추가됐다. 설문은 조증·우울삽화 이후 전반적인 치료전략, 항정신병약물·기분조절제·항우울제의 선택, 치매가 동반된 경우에 대한 내용으로 이뤄졌다. 조사결과 노인 양극성장애 조증삽화에서는 비정형 항정신병약물 또는 기분조절제 단독치료를 1차전략으로 권장하는 것으로 나타났다. 기분조절제는 발프로에이트·리튬을, 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸·퀘티아핀·올란자핀을 1차약물로 제시했다.

우울삽화 치료전략으로는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병합치료, 비정형 항정신병약물 단독요법을 우선하는 치료전략으로 제시했다. 기분조절제로는 발프로에이트·라모트리진, 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸·퀘티아핀·올란자핀, 항우울제는 시탈로프람·부프로피온·설트랄린으로 나타났다.

동반질환
신체질환이 동반됐을 경우에 대해서는 동반된 질환별로 1~3차 치료전략을 제시했다. 당뇨병이 동반된 경우 아리피프라졸이 1차약물로, 전기경련치료와 클로자핀은 3차약물로 선호됐다. 심장질환이 동반된 환자에서도 이와 비슷하게 아리피프라졸이 1차, 전기경련치료가 3차로 제시됐다.
간질 환자에서는 리튬과 아리피프라졸이, 신장질환 환자에서는 아리피프라졸·발프로에이트·퀘티아핀, 뇌졸중 혹은 두부손상이 있을 경우에는 발프로에이트가 1차약물로 제시됐다. 한편 신장질환 환자에서 3차전략은 리튬, 뇌졸중 또는 두부손상 환자에서는 전기경련치료가 꼽혔다.