국내 호흡재활 현황과 전망
국내 호흡재활 현황과 전망
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2016.10.21 10:14
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좌장 어수택
순천향의대 교수
순천향대 서울병원
호흡기-알레르기내과

최근 ‘국내 호흡재활 현황과 전망’에 관한 좌담회가 개최됐다. 순천향의대 어수택 교수가 좌장을 맡은 가운데 성균관의대 임성용 교수, 한림의대 황용일 교수가 차례로 강연한 후 토론이 진행됐다. 본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용을 요약 정리했다.




 

 

 


호흡재활 현황과 전망

임성용
성균관의대 교수
강북삼성병원 호흡기내과

국내 환자 환경 고려한
호흡재활 프로그램 활성화 돼야



COPD 약물치료의 한계
만성폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 기도폐쇄로 인한 폐의 과팽창과 호흡곤란을 나타내고, 이로 인해 신체활동이 저하되는 질환이다. 만성 기관지염에 비해 COPD 환자는 중증도가 심할수록 신체활동이 감소하고 호흡곤란이 증가하는 경향을 보였다(Eur Respir J. 2009;33:262-72). COPD 환자의 경우 운동에 관여하는 인자가 매우 다양하기 때문에 단순히 약물 치료만으로 신체활동을 증가시키거나 운동능을 호전시킬 수 없다. 기관지 확장제를 이용한 치료는 100~200 mL의 호전이 최대치이며 모든 환자에서 효과를 나타내지 않는다는 한계가 있고, 최대 약물치료에도 상당수의 환자에서 호흡곤란이 지속된다.

호흡재활의 정의와 효과
호흡재활은 COPD의 비약물요법중 가장 중요한 치료로 강조되고 있다. 호흡재활의 목적은 호흡곤란 등의 증상을 완화시켜 삶의 질과 운동능력 및 일상 생활에서 COPD 환자들의 신체적, 정서적 상태를 향상시키고, 장기적으로 건강증진 상태를 유지시키는 것이다. 호흡재활은 비단 운동치료만을 지칭하는 것이 아닌 질병의 이해, 약물 사용법, 자기관리, 악화 시 대처에 대한 교육을 비롯해 정신의학적 평가와 개입도 포함하고 있으며, 영양상태와 동반질환 관리까지 아우르는 통합 치료 프로그램이다. 호흡재활은 일반치료에 비해 삶의 질을 개선시키고 입원을 감소시켰으며(Respir Res. 2005;6:54)<그림>,

 

COPD 환자의 우울증 감소 및 급성악화로 입원한 환자의 사망률 감소에도 효과를 나타냈다(J Psychosom Res. 2007;63:551-65). 2015년판 호흡재활지침서에서 호흡재활은 근거수준 A로 COPD 환자의 호흡곤란을 명백하게 호전시키고, 운동 능력과 삶의 질을 향상시키며, 불안과 우울증 및 인지기능을 호전시고, 급성 악화를 경험한 COPD 환자의 생존율을 향상시킨다고 명시했다.

국내 호흡재활의 현실
그러나 국내에서 호흡재활 프로그램을 시행하는 병원은 20%에 불과하며, 이마저도 약제에 대한 교육이 대부분으로, 집중적인 운동을 강조하는 표준 호흡재활은 시행되지 않는 경우가 대부분이다. 보험급여 미적용, 낮은 수가, 의료진과 환자의 인식부족, 호흡재활 시설과 인력 부족 등의 문제로 호흡재활이 활성화되지 않고 있다. 또한 외국에서는 주 3회 방문으로 6~8주 동안 호흡재활을 하지만 현실적으로 국내에서는 이와 같은 잦은 방문이 어렵다. 따라서, 국내에서 호흡재활을 활성화시키기 위해서는 적절한 시설과 인력충원, 수가 개선 및 급여 인정, 인식전환, 환자에 대한 충분한 교육과 홍보가 필요하며, 무엇보다도 국내 현실에 적합한 호흡재활 프로그램을 개발하는 것이 중요하다.

국내 호흡재활 활성화를 위한 노력
호흡재활지침서
2015년 5월, 호흡재활지침서가 처음 발간됐다. 2015년판 호흡재활지침서는 결핵 및 호흡기학회, 심장호흡재활의학회, 심장호흡물리치료학회, 운동생리학회, 임상영양학회, 신경정신의학회, 간호과협회, 호흡기장애인협회 등 여러 기관의 전문가들이 참여하여 개발됐다. 호흡재활지침서에서는 호흡재활의 개요, 환자의 선정기준 및 평가, 운동치료와 물리치료, 자기관리를 위한 교육, 특수상황에서의 호흡재활 등이 포함됐다. 상세한 호흡법에 대한 설명뿐만 아니라 운동하는 방법, 가래 배출 방법, 걸을 때 올바른 자세 및 가정에서 할 수 있는 호흡체조와 식단도 제시하고 있다.

호흡재활 확대를 위한 연구
질병관리본부 과제로 호흡재활 확대를 위한 연구가 시작됐으며, 총 9개 대학병원이 참여해 호흡재활 프로그램을 도입하여 정착시키고자 했다. 또한 호흡재활과 관련한 운동방법과 호흡법에 대한 동영상을 만들고 각 기관마다 배포하여, 향후 호흡재활 프로그램이 정착된 병원에서 기관의 노하우를 주변 병원으로 보급 및 확대 시행하게 될 때 처음 호흡재활을 시작한 병원과 이후에 시작하게 되는 병원이 동일한 지식과 양질의 호흡재활을 할 수 있도록 했다. 호흡재활이 성공적으로 정착되고 활성화 되기 위해서는 경험이 있는 기관을 중심으로 호흡재활 교육을 통해 함께 활성화하려는 노력이 필요하다.  


가정산소치료 서비스의 현황과 전망

 

황용일
한림의대 교수
한림대학교 성심병원
호흡기-알레르기내과

가정산소치료 통해
환자 증상 및 삶의 질 개선

 

산소치료
장기산소치료가 저산소증 환자에게 효과적이라는 사실은 잘 알려져 있다. 대표적인 연구는 Nocturnal Oxygen Treatment Trial (NOTT)과 Medical Research Council (MRC)이 있다. NOTT에서는 저산소증이 있는 환자 또는 산소치료가 필요한 조건을 만족하는 환자를 대상으로 지속적 또는 야간기 산소 공급을 통해 60~80 mmHg를 유지하게 했는데, 12개월 동안 지속적으로 산소를 공급한 경우 사망률이 개선된 결과를 나타냈다(Ann Intern Med. 1980;93:391-8). MRC 연구에서는 환자를 1일 중 15시간동안 산소 공급을 받는 군과 산소 공급을 받지 않는 군으로 나눠 연구를 진행했는데, 연구 결과 산소를 공급 받는 군에서 대조군 대비 생존율이 높게 나타났다(Lancet. 1981;317:681-6). 또한 18시간 이상 산소를 사용하면 그렇지 않은 경우보다 생존률이 2배 이상 개선됐다는 보고도 있다(Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:373-8, BMJ. 1998;317:871-4). COPD 가이드라인에서는 이런 연구들을 근거로 해당 적응증의 환자에서 장기산소치료를 권고하고 있다.

COPD 환자에서의 가정산소치료 적정관리
가정산소치료 서비스를 받는 중증 COPD 환자의 예후 및 삶의 질 향상과 안전을 도모하기 위해 국내 의료 환경에 적합한 가정산소치료 적정관리 대책과 전략을 마련하고, 향후 운영 방안을 제시하고자 현황 파악을 위해 환자, 의사, 공급자를 대상으로 설문조사 및 간담회를 진행했다. 적정관리 전략 및 환자를 위한 안내서, 산소 노트, 급여 방안, 서비스와 의사 진료와의 연계 모델 등을 개발했다. 설문조사에 참여한 환자 30명을 무작위로 선정해 산소노트와 교육자료 및 이동식 산소치료를 제공해서 환자의 삶의 질 등에 변화가 있는지 알아보았다.

환자 설문조사 결과
산소치료의 사용 시간에 대한 처방 내용과 실제 사용한 시간을 비교한 설문에 따르면, 안정 상태의 경우에는 1일 8시간 사용하라는 처방이 33.3%로 가장 많았으나, 실제로는 24시간 내내 사용하는 경우가 26.7%로 가장 높았다.
산소 흡입량은 2L를 가장 많이 처방하고, 환자도 2L를 가장 많이 사용했다. 운동 시에는 1일 8시간을 처방하는 경우가 33.8%였으나, 실제 65.6%의 환자들은 운동 시에 산소를 사용하지 않았다.
취침 시에도 8시간을 처방하는 경우가 49.7%로 가장 많았고, 실제 사용 시간도 8시간이 가장 많았다. 가정산소치료 이후 건강 상태 호전 여부에 대하여 57.9%의 환자가 그렇다 또는 매우 그렇다라고 응답했다.
전체 참여 환자 195명 중 1/4에서만 이동식 산소 치료를 사용하고 있었는데, 이동식 산소 미사용 이유에 대해서는 경제적인 이유가 57.9%로 가장 많았으며, 15.9%에서는 이동식 산소에 대한 정보를 받은 적이 없다고 했고, 필요성을 느끼지 못한다는 경우도 21.4%였다. 그러나 경제적 문제가 해결되면 사용할 의향이 있다는 의견이 많았다.

의사 설문조사 결과
산소처방전을 발급하는 호흡기내과 전문의 30명을 대상으로 산소서비스 개선에 대한 설문을 진행했다.
산소 처방전에 대한 재평가가 필요한지에 대한 질문이 있었는데, 80%에서 환자가 산소서비스를 잘 이용하고 있는지 확인하고 산소 치료가 계속 필요한지 확인하기 위해 환자의 산소 처방이 한 번에 끝나는 것이 아니라 재평가가 필요하다고 답했다.
환자의 사용에 대한 피드백은 모든 전문의가 받을 의향이 있다고 응답했으며, 산소 사용 시간과 사용량에 대한 정보를 제공 받길 원했다. 또한, 가정 간호사 서비스와 연계 필요성에 대해서는 대부분 필요하다고 응답했다.
재평가 시점은 6개월에 한 번이 적절하다는 의견이 많았으며 재평가 방법은 산소포화도 측정이 90%로 가장 많았다. 가장 개선이 필요한 부분은 보험급여 인정과 환자가 산소치료를 제대로 받고 있는지 확인할 방법이 부족하다는 점을 들었으며, 피드백에 포함되길 원하는 항목으로는 환자의 산소포화도, 실제 사용 시간 및 용량, 만약 처방전과 다르게 사용한다면 그 이유와 서비스업체에서 얼마나 자주 가정에 방문하는지 등이라고 답했다.


Discussion
어수택: 현재 국내에서 호흡재활 치료는 어떻게 진행되고 있습니까?
임성용: 개인적으로는 월 1회 내원해 운동과 교육을 하고, 다음 방문까지 4주 동안 가정에서 교육한 내용을 동일하게 시행할 수 있도록 프로그램으로 조정해 운영하고 있습니다. 과거에 비해 호흡재활에 대한 인지도가 상승하고 있으며, 프로그램에 참여하는 환자도 스스로 증상이 호전되는 것을 느껴 환자의 인식도 달라졌습니다.
이진국: 방문해서 호흡재활 치료를 하라고 권고하면, 현실적으로 먼 곳에서 방문하는 환자는 참여가 어렵고, 가까운 곳에 사는 환자도 필요성을 느끼지 못해 참여가 저조한 편입니다. 환자가 먼저 호흡재활의 효과를 경험해 스스로 필요성을 느끼고 적극적으로 재활에 참여할 수 있도록 하는 것이 중요하다고 생각합니다. 개인적으로는 재활이 정말 필요한데 현실적으로 너무 멀리 있는 환자의 경우에는 2~4주 정도 입원시켜 재활 훈련을 시킵니다. 이후 환자가 효과를 경험하고 습관이 되면 퇴원한 후에도 가정에서 그대로 시행할 수 있습니다.
어수택: 국내 프로그램을 독자적으로 개발해 효과적인지 검증할 필요가 있겠습니다. 호흡재활 치료는 COPD뿐만 아니라 특발성 폐섬유화증과 같은 다른 폐질환에도 효과적일 것으로 기대됩니다.
어수택: 이동용이 아닌 산소공급기를 꽂고 환자가 운동을 할 수 있습니까?
이진국: COPD 환자의 가정에 자전거 등과 같은 간이 운동 기구가 있는 경우에 산소를 꽂고 운동하는 환자가 있었던 것 같습니다.
어수택: GOLD 가이드라인에는 운동 시 산소치료의 사용을 권고하는 내용이 제시되어 있지 않습니다. 운동 시 산소치료를 사용하면 사망률이 감소한다는 확실한 연구 결과가 부족하기 때문인 것으로 보여집니다.
임성용: 사실 운동 시 산소가 떨어지는 환자들만을 대상으로 연구를 진행하는 것이 어렵습니다. 그러나 근거가 충분하지 않더라도 운동 시 산소 공급이 유익하다는 연구 결과가 있어 필요한 환자들을 대상으로 권고하거나 처방전을 냅니다. 현실적으로 국내에서는 외출 시 이동용 산소를 사용하는 것을 다른 사람이 보는 것에 거부감을 느끼는 환자가 많은 것도 문제인 것 같습니다.


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