EULAR RA 진료지침 개정과 SAPHO 증후군 증례
EULAR RA 진료지침 개정과 SAPHO 증후군 증례
  • 메디컬라이터부
  • 승인 2016.10.07 10:53
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좌장 이상헌
건국의대 교수
건국대학교병원
류마티스내과

최근 'EULAR RA 진료지침 개정과 SAPHO 증후군 증례'에 관한 좌담회가 개최됐다.
건국의대 이상헌 교수가 좌장을 맡은 가운데 경희의대 홍승재 교수, 서울의료원 최병용 과장이 차례로 강연한 후 토론이 진행됐다.
본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용을 요약·정리했다.






 

패널<왼쪽부터>
정상윤
차의대 교수·분당차병원 류마티스내과
이창근 울산의대 교수·서울아산병원 류마티스내과
이영호 고려의대 교수·고려대안암병원 류마티스내과
허진욱 을지의대 교수·을지병원 류마티스내과


2016 EULAR RA 진료지침 개정 요약

홍승재
경희의대 교수
경희대병원 류마티스내과

최근 개최된 2016 European League Against Rheumatism (EULAR) 학회에서 류마티스관절염(rheumatoid arthritis, RA), 강직척추염(ankylosing spondylitis), 통풍에 대한 진료지침이 개정 및 발표됐다. 그 중 RA 진료지침 개정에 대해 소개하고자 한다.

권고사항 변경
항류마티스약제(disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD)에 대한 용어 변경이 있었다.
기존에 합성(synthetic) DMARD로 분류되던 약제들을 관습적 합성 DMARD (conventional synthetic DMARD, csDMARD; methotrexate, sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine, gold salt)와 표적 합성 DMARD (targeted synthetic DMARD, tsDMARD; tofacitinib, fostamatinib, baricitinib, apremilast, imatinib, ibrutinib)로 나눴다. 생물학제제는 신약(biologic original DMARD, boDMARD)과 복제약(biosimilar DMARD, bsDMARD)으로 구분했다.
개정안을 살펴보면 이전에는 3개였던 전반적 진료원칙을 4개로 늘렸고 14개의 권고사항을 정리해 12개로 줄였다. RA의 전반적 진료원칙에서 추가된 사항은 '질병활성도, 구조적 손상의 진행, 동반 질환 및 안전성 문제 등과 같은 여러 환자 관련 요인에 기반을 두어 치료 결정을 진행해야 한다'는 내용이다<표>.

 

1단계 치료
기존 지침의 첫 번째 권고사항이었던 'DMARD를 이용한 치료는 RA 진단 후 즉각적으로 시행돼야 한다.'는 변경된 바가 없다.
두 번째 권고사항은 '모든 RA 환자의 치료 목표는 질환의 완화/경감 또는 낮은 질병활성도에 도달하는 것이다'에서 '~를 꾸준히 유지하는 것이다'로 약간 변경했다. 추시 주기 및 치료방법 변경에 대한 내용인 권고사항 3은 변경된 바 없으며, 활성기 RA 환자의 경우 1~3달 간격으로 자주 추시하고 3개월이 지나도 치료 목표에 도달하지 못할 경우 치료법을 수정하도록 하고 있다. Methotrexate (MTX) 사용의 경우 이전 진료지침은 활성기 환자에게만 초기 치료법으로 고려하도록 했지만, 개정판에서는 환자의 질병활성도에 관련 없이 초기 치료 전략에 MTX를 포함하도록 권고한다[권고사항 4]. 지난 미국류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR) 진료지침에서 DMARD와 MTX를 병용하도록 한 것과 보조를 맞추는 내용이다.

권고사항 5는 MTX 사용이 금기인 환자에게는 leflunomide와 sulfasalazine을 고려해야 한다는 내용으로 지난 권고사항에서 변경된 바가 없다. 기존 진료지침에서 권고사항 6이었던 '초치료 환자에게 csDMARD 단독 또는 병용 치료를 1차로 시도한다'는 내용은 권고사항 4의 내용으로 대체됐다.
하지만 권고사항 4에서 명시한 초기치료 전략에 csDMARD와의 병용치료가 제외되는 것은 아니다. 이전 지침에서는 저용량 스테로이드를 초기 치료 전략에 포함해 최대 6개월까지 지속할 수 있도록 했으나, 개정판에서는 스테로이드를 csDMARD 시작 또는 변경 시에 다른 용법과 투여 경로로 사용하고 최대한 빨리 용량을 줄여 투여를 마치도록 권고한다[권고사항 6].

2단계 치료
RA의 2단계 치료에서는 기존의 8번 권고사항을 7과 8, 두 개의 권고사항으로 나누었다. 권고사항 7은 '처음 사용한 csDMARD로 치료목표에 도달하지 못하고 나쁜 예후 인자가 없다면 다른 csDMARD를 고려하도록 한다'이고 권고사항 8은 '~나쁜 예후 인자가 있다면 생물학제제(biologic DMARD, bDMARD) 또는 tsDMARD의 추가를 고려하나, 현재는 bDMARD를 사용한다'로 최근 안전성 문제가 해결된 tsDMARD의 사용 단계가 상향 조정됐다.
권고사항 9는 'MTX 또는 다른 csDMARD에 충분한 반응이 나타나지 않는 환자에서 스테로이드 사용 여부와 관계없이 bDMARD 치료를 MTX와 함께 시작해야 한다'는 기존의 내용에서, 'bDMARD 또는 tsDMARD 사용을 csDMARD와 병용해야 하며, csDMARD의 사용이 여의치 않을 경우 IL-6 경로 저해제와 tsDMARD의 사용이 타 bDMARD 사용보다 이점이 있을 수 있다'는 내용으로 변경됐다.

3단계 치료
RA의 3단계 치료에서는, 2단계 치료에서 실패한 경우 다른 bDMARD 또는 tsDAMRD를 시도하도록 권고하며 역시 tsDMARD가 추가된 것이 다른 점이다.
이전과 마찬가지로 tumor necrosis factor-α 억제제(tumor necrosis factor-α inhibitor, TNFi) 치료에 반응이 없는 경우 다른 기전의 약제를 사용하는 것을 권고하고 있다[권고사항 10].
DMARD의 점진적 용량감소(tapering)에 관한 내용은 변경되지 않았다. 치료 효과가 지속해서 유지될 경우 bDMARD의 용량감소를 고려하도록 하고 있고[권고사항 11], 장기간 재발하지 않을 경우 csDMARD의 용량감소 역시 고려하도록 한다[권고사항 12].


Golimumab으로 치료한 SAPHO 증후군의 증례  

최병용
서울의료원 과장
류마티스내과

SAPHO 증후군
SAPHO 증후군은 건막염(synovitis), 여드름(acne), 농포증(pustulosis), 골비대증(hyperostosis), 골염(osteitis)의 첫 글자를 딴 약자로 1987년에 처음 명명됐지만, 관련 연구는 그 전부터 있었다. 피부질환과 골관절 증상의 조합이 특징이며 매우 드물고 잘 알려지지 않았으며, 증상이 겹치고 유사한 질환들이 있기 때문에 그들과 다른 질병으로 구분하는 것이 옳은지는 아직도 의견이 분분하다. 실제로 강직척추염 또는 척추관절염(spondyloarthritis)의 정의에도 부합해 감별 진단이 모호한 부분이 있다. 병변이 축(axial)에 침범한 경우에 특히 감별이 어려워 치료가 지연되고 감염성 질환으로 오진돼 불필요한 항생제 치료를 오랜 기간 받는 경우가 있다.
병인 역시 알려지지 않았지만, 유전적으로 SAPHO 증후군 환자의 30% 정도에서 HLA-B27이 발현되어 일부에서는 척추관절병증의 유전적 원인과 공유하는 것으로 보기도 한다. 병인에 대한 한가지 가설은 여드름의 원인균인 Propionibacterium acnes가 피를 통해 관절에 도달해 염증을 일으킨다는 것이다. 하지만 염증이 나타난 뼈 부분에서 이 균주가 검출되는 비율은 매우 낮고 균주의 검출 여부와 임상 증상에도 별 차이가 없기 때문에 원인균으로 확립되지는 못한 상태이다.

SAPHO 증후군의 진단기준
SAPHO 증후군은 1) 집족성 여드름(acne conglobate), 전격성 여드름(acne fulminans), 장척농포증(palmoplantar pustulosis)과 같은 피부질환을 동반한 골관절 징후를 보이는 경우, 2) 척추 또는 팔, 다리 부분의 골염과 골비대증이 피부질환을 동반하거나 동반하지 않은 경우, 3) 피부질환을 동반하거나 동반하지 않으며 척추 또는 팔, 다리뼈에 만성 재발성 다발성 골수염(chronic recurrent multiple osteomyelitis, CRMO)이 나타난 경우 중 한 가지에 해당할 경우로 정의한다.

SAPHO 증후군 환자 중 피부질환을 동반하는 경우는 3명 중 1명이고, 골관절 증상과 1년 이상의 시차를 갖고 나타나는 경우가 많아 피부질환의 발생이 진단에 필수 사항은 아니다. 소아에서 발생하는 CRMO 역시 SAPHO 증후군과 유사한 점이 많은데, 성인에서의 SAPHO 증후군은 축성으로 가슴 전면부에 발생하고 좌우 비대칭으로 나타나는 양상을 띠지만 CRMO는 말초성이고 좌우 대칭인 점이 다르다. 감별이 필요한 유사 질환으로는 앞서 소개한 척추관절염(건선관절염, 강직척추염, 반응성 관절염)과 혈청반응 음성의 류마티스관절염, 감염(화농성 관절염 또는 결핵성 관절염), 암 등이 있다. 대표적인 임상적 특징은 피부질환(장척농포증, 중증의 여드름), 가슴 전면부의 통증(늑흉쇄부위 관절), 골생검 시 감염 균주 음성으로 나타나는 것이다.

증례
30세 남성 환자로 흡연자이며 과거 병력은 없었으며 왼쪽 흉쇄(sternoclavicular) 관절에 통증을 동반한 부종을 주소로 내원했다. 무거운 물건을 자주 들어 통증이 생긴 것으로 생각하고 개인 의원에서 NSAID를 처방 받아 호전됐다. 하지만 증상이 지속해서 재발해 본원 흉부외과에 내원해 CT 촬영을 했다. 내원 3개월 전부터(증상의 최초 발생 2개월 후) 우측 허벅지 외측 상부(greater trochanter bursa)에 통증이 발생했고 양측 요추 통증이 동반됐으며 증상의 강도는 우측이 더 심했다. 환자 진찰 및 문진 결과 내원 1주일 전부터 환자의 양손과 발에 수포성 발진이 나타난 것을 확인할 수 있었고 가려움증은 나타나지 않았다. 처음에는 병변이 수포 형태로 나타나다가 수포가 터지고 마르면서 각질화된 상태였고 환자는 피부과를 방문할 예정이었다.

골스캔검사 결과 SAPHO 증후군에서 특징적으로 보이는 황소 머리 형태의 병변이 관찰됐고 우측에서 특히 심한 병변이 나타났다<그림 A>. 혈액검사에서 ESR와 CRP는 특별히 증가하지 않았다. 초기에는 NSAID로 단독 치료했으나 호전되지 않아 prednisolone 20 mg과 sulfasalazine을 추가했다. 스테로이드를 1개월에 걸쳐 용량 감소했고 피부 병변은 호전돼 일부분만 남아있었다. 스테로이드 중단 뒤 NSAID, methotrexate, sulfasalazine을 투여했으나 이후 피부 증상과 골관절 증상이 재발해 methotrexate를 유지하면서 golimumab을 투여했다<그림 B>. 현재 golimumab 1회 투여 2주 이내에 골관절 및 피부 증상은 모두 개선이 됐다.

 

결론
골관절 증상에 피부질환이 발병한 경우 SAPHO 증후군을 의심해 볼 필요가 있다. SAPHO 증후군의 기본적인 특징은 골융해로 볼 수 있고 가슴 전면의 증상이 자주 나타난다. 치료는 척추관절염의 치료와 유사하게 진행하며 TNFi가, 피부 및 골관절 증상 개선에 매우 효과적이다.


Discussion

이창근: 실제 임상에서 중증의 환자에게 기존 진료지침에 따라 저용량 스테로이드를 사용하면 치료반응이 부족한 경우가 많았습니다. 고용량 스테로이드를 사용하더라도 용량의 점진적 감소를 빠르게 하면 문제가 없다는 점이 개정판에 반영된 것 같습니다. 2015 ACR 진료지침에서는 예후인자에 대한 내용이 삭제됐는데, 그 이유는 임상적 의미가 적기 때문이었습니다. EULAR 2016에서는 이러한 예후인자를 아직은 강조를 하는 것으로 보입니다.

홍승재: EULAR 2016에서는 2단계 치료에서 나쁜 예후인자가 없을 경우 csDMARD를 변경해 한 번 더 시도하도록 하고 있는데, 실제 임상에서는 질환 상태가 중증인 경우 bDMARD를 빨리 사용하는 것이 더 도움되는 것 같습니다. EULAR에서 명시한 예후인자에 질병활성도도 포함하고 있으니 이런 점을 진료에 반영하면 될 것 같습니다.

허진욱: csDMARD를 시작하거나 변경할 때 스테로이드를 의무적으로 사용하도록 권고사항이 변경됐는데, 용량에 관한 내용은 없었습니까?

홍승재: 용량에 대한 권고는 삭제됐습니다. 단기간 사용하라는 문구가 추가됐고 이전의 최대 6개월 사용제한도 없어졌습니다. 정리하면 기간은 짧게 사용하고 용량은 환자의 질병활성도에 따라 판단 후 사용하도록 한 것입니다. 다만 점진적 용량 감소의 중요성을 강조했습니다.

이영호: 그렇다면 스테로이드의 초기 사용을 의무적으로 한 것입니까?

이상헌: 이전 진료지침들에서도 점점 스테로이드의 사용을 강조하던 추세였습니다. MTX+ csDMARD의 병용과 MTX+스테로이드의 병용을 비교했을 때 효과 면에서 별반 차이가 없기 때문에 경제적 이점이 있는 스테로이드의 사용을 더욱 강조하는 것 같습니다.

정상윤: bDMARD와 MTX를 병용하면 효과가 더 좋다는 내용도 있지 않았습니까?

홍승재: 네, 그래서 bDMARD를 사용할 때도 MTX와 병용하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 단, MTX를 사용할 수 없는 경우에는 bDMARD 단독 사용도 가능한데, 이때 단독 사용이 가능한 bDMARD로는 imatinib, tocilizumab 등이 있습니다.


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