"닥소병용요법 치료전 유전자형 잘 고려해야"
"닥소병용요법 치료전 유전자형 잘 고려해야"
  • 박상준 기자
  • 승인 2016.09.26 06:37
  • 댓글 0
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영국 리버풀 대학교 안나-마리아 고레티 교수
새로운 미충족 영역 해결 가능해져 HCV 퇴치 머지 않아

간경변 유무와 상관없이 또는 간이식 후 C형간염이 재발한 환자, 유전자형 1b형을 제외한 1형 또는 다클린자-순베프라 병용요법을 투여할 수 없는 유전자형 1b형 환자, 3형 만성 C형간염 환자에게 다클린자와 소포스부비르 병용요법(이하 닥소요법)이 지난 8월 1일부터 보험급여 적용을 받음으로써 만성 C형간염 환자들의 치료폭이 대거 넓어졌다.

이미 많은 연구를 통해 알려졌 듯 닥소요법은 유전자형 1형, 3형 만성 C형간염 환자에서 높은 치료효과와 우수한 내약성을 입증 한 바 있으며, 이를 토대로 모든 가이드라인에서 권고되고 있다.

유전자형 1형은 물론 특히, 그간 치료 예후가 좋지 않았던 유전자형 3형 환자 중 Child -pugh B score 인 비대상성 간경변 환자 및 간이식 후 C형 간염이 재발한 환자, HIV 동반감염 환자 등 기존에 치료가 어려웠던 환자에게 최적의 옵션이 될 것으로 기대되고 있다.

다만 우리 임상현실에서는 아직 1형이든 3형이든 경험이 적은게 흠이다. 이에 다수의 처방경험을 가지고 있는 영국 리버풀의대 안나-마리아 고레티 교수를 만나 국내 의료진들에게 줄 수 있는 팁을 들어봤다.

영국 리버풀의대 안나-마리아 고레티 교수는 11시간이나 되는 비행을 하며 시차극복에 어려움을 겪었음에도 불구하고 본지 기자와 2시간 동안 인터뷰를 진행하는 열의를 보였다.

한국은 현재 닥소요법이 이제막 도입되는 단계이다. 유럽의 치료 경험에 비추어 보았을 때 닥소요법 전 고려해야 할 사항은 무엇인가?

2016년 7월 개정된 미국간학회 가이드라인에 따르면, 닥소병용요법은 1형 유전자형 중 1a형, 1b형 환자 모두에서 간경변증이 없을 경우 가장 선호되는 치료요법으로 권고되고 있다. 환자 가운데 이전에 페그인터페론 치료를 받았거나, 프로테아제 저해제(PI) 사용 경험 여부와 관계없이 페그인터페론이나 리바비린을 사용한 환자에 있어서도 닥소요법은 가장 선호되는 치료법이다. 간경변증이 진행된 환자에서도 권고되는데 유전자형 1a형, 1b형 환자 중 간경변증이 진행된 경우, 기존에 인터페론 치료 경험이 있고 리바비린이나 PI 치료경험이 있는 경우 치료가 권고된다. 유전자형 3형 환자에게는 1차로 처방할 수 있도록 권고하고 있다.

이런 가이드에 따라 치료를 하기 이전에 우선적으로 고려해야 할 부분은 유전자형이다. 전체적으로 높은 효능을 보이나 유전자형 별로 차이가 있고, 이에 따라 리바비린 병용여부 및 치료 기간이 정해지기 때문이다. 또한, 같은 유전자형 1형이라도 1a형 또는 1b형인지에 따라 치료 결과가 다를 수 있기 때문에 임상 결과를 봐야 한다. 닥소요법은 유전자형 1b 형 환자 중 간경변증이 진행된 환자에서 결과가 좋다.

임상이 아닌 실제 리얼월드 경험에서 나타나는 효과는 어떤가?

임상연구에서 나타난 결과와 같이 매우 우수한 효과를 보인다. 또한 환자들이 부작용을 많이 호소하지 않는다. 간경변증이 심한 환자는 간의 기능이 떨어진 경우 어떤 제제를 사용해도 부작용을 겪을 수밖에 없다. 그러한 간경변이 심하게 진행된 그룹을 제외하고, 환자들의 부작용으로는 두통이나 오심, 수면장애가 있으나 그 경우가 적다. 전체적으로 임상데이터뿐만 아니라 경험으로 비춰 볼 때도, 투약 중단은 1% 미만이고, 간의 질환이 진행성인 환자에서도 독성으로 인해 중단되는 비율은 2%가 넘지 않는다.

-만약 치료에 실패한 환자는 어떻게 관리해야 하는가?

현재 유럽도 치료 실패 환자 후속 치료에 대한 임상 경험이 부족하다. 치료제 사용을 좀더 먼저 적용한 독일의 코호트 데이터를 보면 치료 실패율은 9%로 여성보다 남성이 많았으며, 중증 간경변증 환자, 질환 상태가 진행성인 환자, 치료에 대한 적절한 지원이나 교육을 받지 못한 환자가 많았다. 치료 실패 환자의 경우 내성검사를 진행하며, 내성검사 결과에 따라 다음 치료 옵션을 선택한다.  PI와 소포스부비르를 비교해보면, 환자가 가진 치료에 대한 민감성이 비슷한 경우도 있다. 최근엔 PI에 NS5A억제제 /NS5B억제제+리바비린과 함께 하는 치료 옵션을 고려할 수 있다. 소포스부비르와 다양한 PI 가운데 선택하여 병용할 수 있으며, 제 경우에는 NS3에 대해 내성검사를 하고 5A, 5B등의 검사를 하고 결과에 따라 다음 치료옵션을 선택하고 있다. 영국에서는 내성검사를 막 시작하는 단계이고, 독일의 경우 내성 검사에 따라 환자별 맞춤 병용요법을 찾은 결과 좋은 치료성적이 나오고 있다.

-비대상성 간경변 환자의 경우 유전자형을 떠나서 상태가 안 좋고 SVR12도 낮다. 이런 환자들은 투여기간을 늘리거나 다른 대안을 쓰면 좋아질 수 있나?

비대상성 간경변 환자는 치료하기 힘든 케이스다. 현재 데이터가 제한되어 있어 추가적인 정보는 더 기다려봐야 할 것 같다. 인터페론을 배제한 치료를 하기 위해서는 환자별로 최적화하려는 노력이 필요하다. 독성 위험으로 인해 PI를 사용하기 어렵고, 유전자 1형이라 하더라도 비대상성 간경변증이 있고 1차 치료 실패한 경우는 다음단계에서 선택할 수 있는 치료적인 대안이 많이 남아 있지 않다. 닥소요법에 계속 의존하거나 다른 치료 대안을 기다려야 하는 상황이다.

-결국은 빠른 진단과 치료가 필요하다는 생각이다. 영국은 치료 실패를 최소화하기 위해 어떻게 스크리닝 시스템을 갖추고 있나?

영국에서는 공공보건 차원에서 진단을 높여야 한다는 의식이 높게 형성되어 있다. 스크리닝 프로그램의 경우 응급실 내원 환자에게 진단을 권장하고 있고, 마약 재활 참여자들에게 정기적으로 진단테스트를 하고 있다. HIV양성 환자 및 수감자에게도 스크리닝을 진행하고 있다. 이 외에도 더 많은 활동이 있으며 개인적으로는 단계별로 스크리닝 접근을 확대해나갈 것이라 예상한다. 전체를 한꺼번에 하면 많은 치료비용이 소요되기 때문에 1차적으로는 진행성 간경변증부터 시작해 단계별로 확대해 나갈 것으로 생각한다. 간경변증의 대상성 여부부터, 간경변증환자, 더 나아가 경화가 진행되지 않은 환자까지 단계적으로 포함할 수 있을 것이다.

-인터페론을 많이 쓰지 않는 전략도 주효했나?

영국의 환자와 의료진 모두 인터페론을 사용하지 않는 치료 대안을 오랫동안 기다렸다. 유전자형 1, 3형 환자 수는 많았으나 인터페론 치료의 경우 환자에 따라 약효 차이가 있어 치료하기가 상당히 어려웠기 때문이다. 또한, 인터페론의 부작용에 대한 환자의 공포나 엄격한 인터페론 치료 모니터링 및 그에 따른 비용 증가로 적극적인 치료를 하지 않았다. 이러한 관점에서 보았을 때, 인터페론을 사용하지 않는 치료법은 혁명적인 발전이었다.

영국에서 무 인터페론 치료를 도입한 계기는 2014년 치료가 급박했던 약 500여 명의 환자를 대상으로 영국 정부에서 치료비를 부담한 케이스이다. 해당 환자들은 비대상성 간경변 환자로 곧 간이식을 받지 받으면 목숨이 위태로운 상황이었다. 2014년 4월부터 11월까지 유전자형 1, 3형을 포함한 400명의 환자에게 다클린자-리바비린, 소포스부비르+리바비린의 12주 치료를 실시하고 환자의 반응을 지켜봤다. 그 당시 수년간 인터페론 치료를 함께 해왔던 간호사가 신규 DAA제제를 통한 치료를 보고 "치료가 이렇게 쉽다니 믿을 수 없다"고 말했던 장면이 생생히 기억난다.

환자가 치료 중 불만이나 어려움을 호소하지 않고, 투약 후 바로 귀가할 수 있다는 것이 참 놀라웠다. 이러한 DAA의 등장은 C형간염 치료방법에 대한 인식 전환의 시발점이었다. 내약성이 우수했을 뿐 아니라 그동안 인터페론 치료가 안되거나 독성으로 인해 치료가 어려웠던 환자에게 좋은 소식이었으며, 의료진 입장에서도 환자를 관리하기가 보다 수월해 졌다. 제 경험은 굉장히 긍정적이라고 할 수 있겠다. 전체 유전자형에 걸쳐 닥소요법을 리바비린과 사용했을 때 우수한 완치율을 보였고, 환자의 삶이 질이 크게 개선되었으며, 부작용이 줄고 이환율, 사망리스크도 줄어들게 되었다.

영국 리버풀 대학교 안나-마리아 고레티 교수

-완치률이 높아지면서 나타나는 기대효과는 무엇이라고 보는가?

환자의 입장에서 볼 때 완치율이 높다는 것 자체만으로도 의미있는 기대 효과이다. 다클린자-소포스부비르의 출시로, C형간염이 기타 질환으로 이환되거나 사망하는 위험이 줄고, 이로 인해 입원 등 치료비용이 감소한다. 특히 간경변증 환자의 경우 경제적 부담이 많이 줄어든다. 간 질환 및 간과 관련된 원인으로 인한 사망률 또한 줄어들기 때문에 환자들의 삶의 질이나 기대수명이 연장되어 환자가 오랫동안 더 나은 삶을 살 수 있다. 또 다른 이점으로는, 새로운 치료법의 우수한 내약성, 치료기간 단축, 좋은 효능에 대한 인지가 향상됨에 따라 앞으로는 좀더 많은 환자들이 치료전선에 돌아올 것이라 예상된다. 인터페론치료에 대한 두려움 때문에 치료를 포기했던 환자 등 그동안 치료 사각지대에 있던 환자들이 다시 돌아와 치료할 수 있기 때문에 이러한 새로운 치료법에 대한 이점을 환자들에게 잘 전달하고 교육하는 것이 중요하다고 생각한다.

공공보건 측면에도 많은 이점이 있다. 현재 유럽에서 C형간염이 간이식에 대한 주요 원인이라는 것을 고려했을 때, 진행성 간질환, 간이식 등으로 인한 의료비용이 감소될 것이다. 또한, C형간염 유병률 자체가 낮아짐에 따라 전파 위험이 줄어드는 것도 공공보건 측면의 이점이다.

-간염 전문가로서 언제쯤 C형간염이 지구에서 없어 질 것으로 예상하는가?

모든 C형간염 환자들이 치료를 받을 수 있을 때가 지구상에서 C형간염이 사라질 시점이 될 것이라 생각한다. 이를 위해 치료비용과 환자 접근성이 높아져야 하며, 감염 여부를 모르는 감염 환자가 또 다른 감염 원인이 되지 않도록 환자들의 적극적인 진단이 필요할 것이다. 좋은 치료 프로그램, 좋은 치료제 개발과 병행하여 질환과 진단에 대한 일반인 교육, 의료진 대상 홍보 등이 적극적으로 이루어져 위험군이 아니더라도 테스트를 받을 수 있는 환경을 마련해 진단율을 높이는 것이 중요하다. 또한, C형간염이 완치되어도 환자가 100% 면역상태라고 보장할 수 없기 때문에 환자의 재감염 리스크에 대해 의사나 간호사 기타 의료진들이 환자에게 잘 교육할 필요가 있다. 이를 통해, 환자가 재감염이란 위험을 줄일 수 있는 삶을 살도록 해야 한다. 앞서 말한 모든 것이 동반된다면 향후 25년뒤에 사라질 것으로 생각한다.



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