지난 7월 16일 서울디큐브시티쉐라톤호텔에서 서울시 남서7개구 의사회 합동학술대회가 개최됐다. 본지는 이날 발표된 여러 강연 중 서울의대 이동호 교수가 기능성 소화불량 치료의 최신 지견을 주제로 강연한 내용을 요약·정리했다.

 

이동호
서울의대 교수
분당서울대병원
소화기내과

"다양한 원인으로 유발되는 기능성 소화불량 치료 위해
위 적응·위 배출 개선 약제 사용해야"


기능성 소화불량(functional dyspepsia)은 과거에 신경성 위염이라고도 칭했으며, 소화기내과에서 빈번한 질환 중 하나이다. 일반적으로는 음식물이 위에 들어가면 위의 천정(fundus)이 늘어나는데, 이 부분이 늘어나지 않으면 실제로 소량의 음식물이 들어가도 포만감이 들어 더 이상 음식을 섭취하지 않게 되며, 이는 기능성 소화불량의 한 원인이 될 수 있다. 환자들이 밥 두 술 뜨고 속이 아프다고 하는데, 실제로도 있을 법한 이야기이다. 

또한 위의 하부(antrum)는 위로 유입돼 온 음식물을 밀어내는 역할을 하는데, 이러한 위배출(gastric emptying)이 원활하게 이루어지지 않는 경우에도 음식물이 계속 고여있게 되어 기능성 소화불량을 일으킬 수 있다. 위 배출 지연으로 인한 기능성 소화불량 환자에서는 보통 식사 후 음식물이 잘 내려가지 않고, 이로 인해 공복감이 잘 들지 않는 증상을 나타내며, 검사 하루 전 금식해도 검사 시 위에 음식물이 남아있는 경우가 종종 있다<그림 1>. 

 


기능성 소화불량의 분류와 원인

기능성 소화불량의 분류는 매우 다양하다. 로마 기준 IV (Rome IV Criteria)에 따르면, 기능성 소화불량은 크게 식후 포만감(postprandial fullness), 조금만 먹어도 배가 부른 조기 만복감(early satiation), 위통(epigastric pain), 속쓰림(epigastric burning)으로 구분된다. 소화불량을 일으키는 원인은 크게 질환 유발성, 약물 유발성, 그 외 원인들로 구분할 수 있다<그림 2>. 

 

먼저 질환으로 인해 소화불량이 발생되는 경우는 당뇨병, 파킨슨병, 위식도 역류 질환, 췌장염, 중추신경계 질환이 있는 경우 등으로 다양하게 나타난다. 최근에는 국내에서도 크론병 및 궤양성 대장염 환자들이 급증하고 있으며, 특히 젊은 환자들이 복통이나 소화불량을 호소하는 경우가 많아졌다. 또한 약물로 인해 소화불량이 발생하기도 한다.

흔하게 처방되는 약제인 비스테로이드 항염증제(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)와 aspirin의 경우 속쓰림 증상과 함께 소화불량을 호소하는 환자가 더러 있는데, aspirin 100 mg만 사용해도 소화불량이 발생할 수 있다. 또한 골다공증 치료제, 고혈압 치료제 중 칼슘채널차단제(calcium channel blocker, CCB), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 계열의 항우울제 등도 기능성 소화불량을 유발할 수 있다.

그 외에 Helicobacter Pylori 감염이 있는 경우에도 소화불량이 발생할 수 있으나, 감염에 의한 증상이기 때문에 균을 제거하면 환자의 증세가 극적으로 좋아지게 된다. 또한 위에서 정기적 transmission이 빨라지거나 느려지면 소화불량이 발생할 수 있기 때문에 위전도 검사(electrogastrogram)에서 위부정맥(gastric dysrhythmia) 소견이 보인다면 기능성 소화불량일 가능성을 의심해 보아야 한다. 



Mosapride의 유효성

"Mosapride, 중추신경계 부작용 없이 기능성 소화불량·동반질환 치료 효과 나타나"
건강한 사람의 위가 200~250 mL 정도 늘어나는 것에 반해, 기능성 소화불량 환자의 위적응(gastric accommodation)을 보면 10~20 mL만 늘어나도 포만감을 느끼게 된다. 따라서 기능성 소화불량 환자에서는 위적응을 개선시키고 위배출을 증가시키는 약제를 사용해야 한다. 대표적인 약물로는 세로토닌 5HT-4 수용체 효능제인 mosapride가 있다. Mosapride는 위장관 근층간신경총(myenteric plexus)에 분포되어 있는 5HT-4 수용체에 작용하여 신경전달물질인 아세틸콜린(acetylcholine)을 분비시키고, 그 결과 장 운동(gastrointestinal motility)의 활성을 증가시키는 기전으로 작용한다<그림 3>. 

 

Mosapride는 위의 수축 기능(contractility)을 강화시켜 음식물이 위에서 소장 쪽으로 신속하게 내려가게 하고, 음식물이 들어왔을 때 위를 잘 늘어나게 하는 효과가 있어 위적응을 개선시키며, 위의 단면적을 증가시킨다. 또한, 추가적으로 장에도 작용할 수 있어 소장과 대장의 운동성을 더욱 활성화 시켜 변비의 치료에도 사용할 수 있다. 


Mosapride의 안전성

Mosapride 외에도 위의 운동을 개선시키는 위장관운동촉진제(prokinetics)에는 다수의 도파민 수용체 차단제를 포함하고 있다. 그러나 도파민 수용체 차단제의 경우 중추신경계에 영향을 주게되며, acetylcholine esterase를 저해하는 요소까지 지니게 된다. 비교적 최근 개발된 약제인 cisapride의 경우, QT prolongation을 유발하는 심장에 대한 부작용을 나타내 퇴출된 바 있다. 또한, 중추신경계 부작용을 나타내는 약제는 혈관뇌장벽(blood brain barrier)을 비교적 쉽게 통과함으로써 추체외로효과 및 불면, 불안과 같은 증상들을 나타내기도 한다.

이와 같이 도파민 수용체 차단제 계열의 약물들은 중추신경계에 대한 부작용을 나타내기 때문에 사용 시 주의를 요한다. 반면 mosapride는 혈관뇌장벽을 통과하지 않기 때문에 중추신경계 부작용이 없다는 것이 특징이 될 수 있다. 그 외에도 도파민 수용체 차단제 계열 약제의 경우 prolactin 수치를 증가시켜 여성에서는 유즙분비를, 남성에서는 여성형 유방의 부작용을 나타내는데, mosapride는 prolactin 상승에 따른 부작용을 나타내지 않는다.

따라서 기능성 소화불량 환자에서 사용되는 약제의 안전성을 비교해 보면, 타 약제들은 중추신경계 부작용 및 prolactin의 상승, 심장에 대한 영향을 나타내는 QT prolognation을 유발하지만 mosapride에서는 이러한 부작용을 나타내지 않아 타 약제 대비 뛰어난 안전성을 보인다<그림 4>.

 

임상에서의 Mosapride

실제 임상 현장에서 mosapride를 처방 받은 환자를 대상으로 한 설문 결과, 중간 정도의 개선을 보였다고 응답한 환자가 약 85%에 달했으며, 매우 호전됐다고 응답한 환자가 55%였다. 위적응에 대한 mosapride의 효과를 확인하기 위한 연구에서 소화불량 환자 618명을 대상으로 teprenone과 mosapride를 2주간 투여하여 증상의 개선도를 비교한 결과, mosapride 투여군에서 teprenone 투여군 대비 위 정체나 상복부 통증, 전반적인 증상들이 2주 만에 유의하게 호전됐다(J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:62-8). 위 배출에 대한 연구 결과에서는 mosapride군에서 대조군에 비해 음식물이 위에 머무르는 시간(retention)이 감소했다.

오심과 복부팽만을 동반한 환자의 경우 내시경에서 소화액이 고여있는 것이 확인됐는데, 4주간 mosapride 15 mg를 투여한 결과 위 배출이 증가해 증상이 개선된 결과를 나타냈다. 또한, 대장절제술을 시행 받은 환자에서 mosapride를 투여 시 첫 가스 배출과 배변까지 걸리는 시간이 짧아진다는 결과도 보고된 바 있다(각각 p=0.0248, p=0.0438, J Gastrointerst Surg. 2011;15:1361-7). 과민성 장증후군 환자를 대상으로 probiotics와 mosapride를 함께 복용할 시 증상 호전이 더 뛰어나다는 연구 결과도 보고되었다(J Neurogastroenterol Motil. 2015;27:705-16).


기능성 소화불량과 동반질환의 치료 

위식도역류질환과 Mosapride: PPI와 병용 시 효과적
최근에는 위식도역류질환에 대해 논란이 많다. 위식도역류질환의 증상에는 목소리가 쉬거나, 목의 이물감, 만성 기침, 흉통, 상복주 통증 등이 있다. 일반적으로는 프로톤펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 사용하지만 mosapride와 같은 운동촉진제를 병용할 경우 증상이 호전되고, 위배출이 개선된다는 보고들이 있다. PPI와 mosapride의 병용 효과를 확인하기 위한 연구에서 역류성 식도염 환자를 lansoprazole+위약군과 lansoprazole+mosapride군으로 나눠 4주간 투여 후 또 다시 4주간 교차 투여한 결과 mosapride 병용군에서 증상이 개선되는 경향을 보였고, 특히 증상이 심한 역류성 식도염 환자에서 의미 있는 증상 개선을 나타냈다(Br J Clin Pharmacol. 2010;70:171-9). 

당뇨병과 Mosapride: 혈당 관리 및 합병증 감소
Mosapride가 제2형 당뇨병 환자의 혈당 관리에 미치는 영향을 확인하기 위한 연구가 진행됐다. 연구 결과, mosapride는 인슐린 수용체를 증가시켰으며 당화혈색소(glycosylated hemoglobin, HbA1c)를 감소시키는 효과를 나타냈다(Diabetologia. 2002:45;792-7).

Mosapride는 위와 식도에만 작용하는 것이 아니라 소장과 대장, 특히 대장의 전충엽 (transverse colon)에서 장의 수축을 도와 변비 개선에 효과적이라고 알려져 있다. Mosapride가 당뇨병 환자에서 흔히 나타나는 합병증인 변비에 미치는 효과를 확인하고자 진행된 연구에서는 당뇨병 환자를 mosapride군과 domperidone군으로 나눠 각각 8주 동안 투여했다. 연구 결과, 장 운동 횟수는 domperidone군 대비 mosapride군에서 유의하게 증가했으며(p<0.05), 공복 혈당은 유의하게 감소한 것으로 나타났다(p<0.05, Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:27-32). 

Overlap syndrome: 단일제 대비 Mosapride 병용 시 효과적
기능성 소화불량 환자의 경우 상부 위장관 증상과 하부 위장관 증상을 함께 동반하는 경우가 가장 흔하다. 또한, 기능성 소화불량 환자에서 과민성 대장 증후군(irritable bowel syndrome, IBS)을 동반하는 경우 장에 가스가 차면서 방광을 계속적으로 압박하기 때문에 소변을 자주 본다는 환자도 많다.

실제로 국내 환자의 데이터를 살펴보면, 기능성 소화불량 환자의 약 50%가 IBS를 호소하는 것으로 나타났으며, 최근에는 기능성 소화불량 환자일 경우 IBS에 걸릴 확률이 약 8배 높은 것으로 나타났다는 보고도 있다. 이는 한 가지 약제로 질환의 증상을 개선시키기 어렵다는 의미로 해석될 수 있다. Mosapride+trimebutine 병용투여와 각각의 단일제의 효과를 비교한 연구 결과, mosapride+trimebutine 병용투여는 기능성 소화불량 환자의 위-십이지장 운동성 회복과 급성 내장통 완화에 단일제보다 더욱 효과적인 것으로 나타났다(Biomol Ther. 2011;19:84-9).


위장관 질환 이외에도 기능성 소화불량은 섬유근육통(fibromyalgia), 만성 피로증후군(chronic fatigue syndrome), 간질성 방광염(interstitial cystitis) 등의 질환을 동반하는 경우가 많다. 특히 위산이 역류(reflux) 될 때 가슴이 두근거리는 증상(palpitation)을 호소하는 환자들도 있는데, 위산의 역류 시 점막하를 흐르는 미주신경(vagus nerve)을 자극하여 부정맥(atrial fibrillation) 등이 발생할 수 있기 때문이다.

따라서 상부와 하부 위장관 증상의 결합이 아닌 상부 위장관 증상과 심혈관 증상이 함께 나타날 수 있으므로 진료 시 유념해야 하겠다. 여러 질환을 동반하는 환자의 경우 불면증, 우울증, 불안감 등을 나타내 삶의 질이 감소된다는 것이 알려져 있고, 중증의 증상들을 나타내는 특징이 있으며, 수면의 질 또한 감소하는 것으로 나타났다. 



복용 편의성이 개선된 QD 용법의 Mosapride 제제
최근 출시된 Mosapride 서방형 제제는 기존의 1일 3회 복용 제제를 1일 1회로 개선한 약제로 속방층과 서방층으로 이루어져 있어 24시간 동안 지속적인 약물 방출을 나타내 환자의 복용편의성을 개선시켰다. 143명의 기능성 소화불량 환자를 대상으로 mosapride 1일 1회 복용 제제와 1일 3회 복용 제제를 비교한 3상 임상 연구 결과, 유효성과 안전성에 유의한 차이를 보이지 않아 비열등성을 입증했다. 

 정리·메디칼라이터부
 사진·고민수 기자

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