#. 2016년 10월. 산부인과를 운영하는 의사 최 씨는 임신 22주째를 맞은 산모를 환자로 맞았다. 의사 최 씨는 산전초음파 검사를 요청하는 산모에게 이번 검사가 몇 번째인지 물었지만, 산모는 묵묵부답이다. 재차 묻는 최 씨에게 돌아온 대답은 “일곱 번째인지 여덟 번째인지 정확히 모르겠지만, 일곱 번째 같아요”라는 대답. 의사 최 씨는 일곱 번째라는 산모의 말을 믿고 산전초음파 검사 후 건강보험심사평가원에 급여로 청구했다. 하지만 알고 보니 산모는 이번 산전초음파 검사가 여덟 번째였다.

예시처럼 심평원에 급여청구를 한 의사 최 씨는 과연 부당청구로 삭감을 당할까? 대답은 ‘NO'다. 보건복지부는 “고의성이 없다면 의료기관에는 귀책을 묻지 않을 것”이라고 밝혔다. 

“7회 초과 산전초음파, 의료기관 삭감 없다”
보건복지부는 최근 건강보험정책심의위원회를 열고 초음파검사 분류체계 개편안 및 2016년도 급여확대 방안을 의결, 오는 10월부터 임산부 초음파 검사가 급여화된다.

관심을 모았던 산전초음파의 경우, 급여인정 회수가 임신기간 중 7회로 제한되면서 현장에서는 큰 혼란이 야기될 것이라는 지적이 일었다. 

특히 산부인과 현장에서는 7회를 초과한 산전초음파 검사의 경우 무차별적인 삭감이 이뤄질 것이라는 우려도 제기되는 상황. 

복지부에 따르면 산전초음파 산정 횟수에 대해서는 초과 산정일지라도 의료기관이 고의성이 없다면 귀책사유를 묻지 않겠다고 밝힌 만큼 의료기관에 대한 삭감은 없을 예정이다. 

복지부 보험급여과 관계자는 “의료계에서는 산전초음파 산정 횟수 초과로 대거 삭감이 진행될 것이라고 우려하고 있지만, 건건의 사례를 갖고 삭감을 진행하지 않는다”면서 “삭감이나 부당청구 환수는 일반적인 절차에 따라 진행된다. 산전초음파만을 두고 삭감 사태가 벌어지는 일은 없을 것”이라고 말했다. 

산모가 몇 번의 의료기관을 방문했는지, 방문한 의료기관에서 산전초음파 검사를 몇 번 받았는지 알 수 없어 의료기관에 그 책임을 물을 수 없기에 삭감 또는 환수 조치는 진행되지 않는다는 것이다. 

심평원도 복지부의 방침을 따라가겠다는 뜻을 밝혔다. 

심평원 관계자는 “산모가 몇 번이나 산전초음파 검사를 했는지 확인할 수 없는 상태에서 의료기관이 착오청구했다고 삭감할 수 있겠는가”라며 “복지부에서도 귀책사유를 의료기관에 묻지 않겠다고 한 만큼 우리도 복지부의 의견을 따를 것”이라고 전했다. 

“닥터쇼핑 즐기는 산모, 부정수급 환수 폭탄”
산모가 고의성을 갖고 산전초음파 회수가 7회를 초과하는 등 이른바 ‘닥터쇼핑’을 즐겼다면 귀책은 산모에게 돌아갈 예정이다.
 
국민건강보험공단은 산전초음파 관련 급여기준과 세부 지침이 고시가 난 게 아니라 속단하긴 이르다 면서도, 형평성을 따져볼 때 산모에게 요양급여 부정수급 환수가 이뤄질 가능성이 크다고 내다봤다. 

예를 들어 A 산모가 여러 산부인과를 돌아다니며 고의적으로 산전초음파 검사를 회수를 넘게 받았다면 이는 요양급여 부정수급에 해당한다는 것이다. 

건보공단 급여관리실 관계자는 “여러 의료기관에서 거짓말을 하며 산전초음파 검사를 여러 번 받았다면 이는 요양급여 부정수급에 해당한다”며 “그동안의 형평성을 따져볼 때 이는 산모에게 환수조치를 내리는 게 마땅하다”고 말했다. 

특히 이 과정에서 의료기관에 기지급된 공단부담금이 환수될 가능성도 없을 것으로 봤다. 

건보공단에 따르면 요양급여 부정수급자에게는 공단부담금을 환수조치하되, 의료기관에 지급한 공단부담금은 환수하지 않을 계획이다. 즉 의료기관이 공단부담금을 환수 당해 시쳇말로 ‘무료봉사’하는 일은 없다는 것이다. 

다만, 의료기관이 삭감 또는 부당청구 환수 조치를 받았다면, 이는 해당 의료기관도 문제가 있다는 점을 명확히 했다. 하지만 그 사유가 산전초음파 산정횟수 초과로 국한된 것은 아니라는 입장이다. 

복지부 보험급여과 관계자는 “의료기관에 삭감이나 환수 조치가 진행된 원인은 단순히 산전초음파 산정 횟수 초과에 대한 것에 국한한 게 아니다”라며 “타 의료기관보다 산전초음파 청구 건수가 월등히 많은 경향을 보이거나, 다른 진료행위에 따른 부정행위가 적발된 경우에만 적법한 절차에 따라 진행되는 것”이라고 설명했다. 

건보공단 급여관리실 관계자도 “청구경향을 살펴본 결과, 의료기관에 문제가 있었다면 의료기관에 공단부담금을 환수하는 게 마땅한 조치”라고 덧붙였다. 

이 과정에서 산모에게 환수하는 부정수급액은 관행수가일까? 아니면 급여수가일까? 

건보공단은 이 문제에 대해 급여수가라는 답을 내놨다. 만일 세부 지침에 관행수가로 명시할 경우, 혼란이 야기된다는 이유에서다. 

건보공단 관계자는 “아직 고시가 확정되지 않았지만, 아마 세부지침 안에 ‘7회 초과분에 대해서는 수가 전액을 본인이 부담한다’고 명시되지 않을까 싶다”면서 “만일 관행수가대로 부정수급액을 받게 되면 의료기관과 정부기관에 혼란이 올 것”이라고 전했다. 

회수 두고 말 다른 환자-병원 “잘못은 이미 밝혀져”
이 과정에서 만일 환자와 의료기관 사이에 잘잘못을 따질 시비가 붙는다면, 책임소재는 어떻게 밝혀질까? 

예를 들어 8회째 산전초음파를 받은 산모가 요양기관에 7회째라고 했지만, 시시비비를 따질 때 산모가 의료기관에 7회째라고 말했다고 주장한다면?

이런 경우 책임 소재는 명확하다고 말한다. 

복지부 보험급여과 관계자는 “의료기관에서는 볼 수 없지만, 심평원에서 산모가 받은 산전초음파 검사 회수를 세고 있는 만큼 거짓말은 들통이 날 것”이라며 “의료기관 역시 한 기관에서 7회 이상 산전초음파 검사를 했음에도 잘 몰랐다는 핑계는 댈 수 없다”고 강조했다. 

이어 복지부는 “책임 소재를 놓고 의견이 분분할 때는 의료기관에서 환자에게 동의를 얻어 사실을 증명할 수 있는 동의서를 받는 것도 하나의 방법이 될 것”이라고 제안했다. 

다만, 심평원에서 산모의 산전초음파 검사 회수를 체크, 실시간으로 의료기관에 제공하는 것은 어려울 전망이다. 

일반적으로 월말 청구를 하는 의료기관 특성상 이를 전산에 반영하기까지는 한두달의 시간이 소요되기에, 산모의 산전초음파 검사 회수를 요양급여청구 프로그램에 실시간으로 표기하기에는 환경적으로 어렵다는 것이다. 

심평원 관계자는 “일반적으로 월말 청구를 하는 의료기관 특성상 전산에 반영되기까지는 한두 달의 시간이 걸린다”면서 “산모가 받은 산전초음파 회수를 실시간으로 요양급여청구 프로그램에 표시하기는 어려울 것”이라고 말했다. 

이 관계자는 “초음파 급여화 시행 이후 6개월 동안 모니터링을 실시할 예정”이라며 “이 때 착오청구 경향이 크게 나타나거나 혹은 또 다른 문제점이 발생, 혼란이 있다면 복지부에 수정보완을 요청할 것”이라고 덧붙였다.