북미·유럽·아태 HRT 성명서
북미, 유럽, 아·태 지역의 여성건강 관련 학회들은 폐경호르몬요법(HRT)에 대한 성명서를 발표한 바 있다(CLIMACTERIC 2013;16:203-204). 이 성명서는 국제폐경학회를 필두로 미국재생의학회, 아시아태평양폐경연맹, 미국내분비학회, 유럽폐경·남성갱년기학회, 국제골다공증재단, 북미폐경학회 등 국제 학회들이 의견을 모았다는 점 그리고 타이밍이론의 효과를 천명했다는 점에서 의미가 있다. 성명서에서는 “10년 이상 HRT의 효과 안전성에 대한 논란이 지속된 가운데 이를 정리할 수 있는 근거들을 반영했다”고 배경을 밝혔다.

효과 극대화 위해 타이밍이론 적용
“HRT는 어떤 연령대에서든 폐경과 관련된 혈관운동성 증상의 치료에 가장 효과적이다. 하지만 60대 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 증상 여성에게 사용될 경우에 혜택이 위험을 상회할 가능성이 높다.”

합의성명은 안면홍조 등으로 대변되는 폐경증상의 치료에 HRT가 가장 효과적이라는 점을 다시 한 번 명확히 했다. 하지만 연이어 단서조항이 따라 붙는데 바로 타이밍이론과 관련된 내용이다. 즉, 60대 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 적용을 치료효과를 극대화시킬 수 있는 기간으로 강조했다.

골절위험
“HRT는 60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 위험군 여성에서 골다골증과 관련된 골절예방에 효과적이며 적절한 전략이다.”

골절위험의 감소는 HRT의 주된 혜택으로 알려져 있다. WHI를 비롯해 위험과 혜택을 놓고 서로 상반된 결과를 보고한 여러 연구들, 그리고 관련 학회의 가이드라인들도 이 부분에서는 전반적으로 한목소리를 내고 있다. 합의성명에서도 60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 타이밍이 전제됐다는 점이 주목할 만하다.

심혈관 혜택
“60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내 여성에서 에스트로겐 단독 표준용량의 HRT가 관상동맥 심장질환과 사망률을 감소시킬 수도 있다(may decrease)는 점이 무작위 임상연구, 관찰연구, 메타분석 등을 통해 지지받고 있다.”

심혈관 혜택과 위험은 HRT 논란의 핵심이다. 성명은 이 부분에서도 타이밍이론을 적용해 60세 이전, 폐경 후 10년 이내 여성에서 혜택이 있을 수도 있다는 쪽에 무게를 실었다. 하지만 “may decrease”로 표현하며 심혈관 혜택에 대한 명확한 결론은 유보했다.

에스트로겐과 프로게스토젠의 병용과 관련해서는 “해당 시기의 여성에서 사망률은 비슷한 수준이며, 대부분의 무작위 임상연구에서 관상동맥 심장질환의 유의한 감소나 증가가 없었다”고 밝혔다. 60세 이전 또는 폐경 후 10년 이내의 여성에서 HRT가 적어도 심장질환을 증가시키지는 않는다는 데는 컨센서스가 형성된 것으로 보인다. 한편 성명은 “경구 HRT 사용 시에는 정맥혈전색전증(VTE)과 허혈성 뇌졸중 위험이 증가하지만, 60세 이하 연령대에서는 절대 위험도가 낮다”며 타이밍이론을 다시 강조했다.

유방암
“HRT에 의해 기인하는 유방암 위험은 적고 치료를 중단한 후에는 위험이 감소한다.”

성명은 “50세 이상 여성에서 HRT와 유방암 위험의 연관성은 복잡한 이슈”라며 “주로 에스트로겐에 프로게스토젠을 추가하는 요법이나 치료기간과 연관된다”고 밝혔다. 그러면서도 “HRT 자체가 유방암 위험을 높이는 경우는 많지 않다”며 치료중단 후 위험이 감소된다는 점을 강조했다. 하지만 “안전성 데이터가 유방암 생존 여성에서 HRT의 사용을 지지하지 않는다”며 주의를 당부했다.

맞춤치료 강조
이와 함께 성명에서는 HRT의 용량 및 기간은 환자의 치료목표와 일관되게 조정해야 하고 특히 안전성 측면을 고려해 환자 중심의 치료전략을 수립하도록 주문했다. 여기에 더해 합의성명에서는 유방암 병력 환자에 대한 HRT는 아직 안전성과 관련된 충분한 근거가 없다며 주의를 당부했고, 생물학적 호르몬 치료제도 권고하지 않았다.

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비호르몬요법 관련 권고사항

호르몬요법에 대한 국제적 컨센서스에서 호르몬요법의 현 위치를 정립해주고 있다면 2014년 초에 발표된 미국산부인과학회 Practice Bulletin(Obstet Gynecol. 2014;123:202-216에서는 호르몬요법 외 치료전략에 대한  내용을 업데이트했다.

가이드라인에서 제시하는 비호르몬요법은 대부분 혈관운동증상 관리전략으로 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI), 선택적세로토닌-노르에피네프린재흡수억제제(SNRI) 등이 제시됐다.

SSRI, SNRI, 클로니딘, 가바펜틴은 혈관운동증상 완화에 효과를 보이고 호르몬요법 대신 적용할 수 있고, 파록세틴도 혈관운동증상 치료에 호르몬요법을 대체할 수 있고, 바제독시펜은 안면홍조증 치료와 골다공증 예방에 적용할 수 있는 약물로 꼽았다. 한편 오스페미펜은 성교통 치료전략으로 제시했다(Level A).   

호르몬요법에서는 WHI 연구를 근거로 에스트로겐, 에스트로겐 + 프로게스토젠 등 전반적인 호르몬요법이 혈관운동증상에 효과적이라고 제시했다. 단 에스트로겐과 프로게스틴 병용요법이 정맥혈전색전증과 유방암 위험도를 높인다고 언급하면서도 “합성 에스트로겐(CEE)와 메드록시프로게스테론 아세테이트가 혜택이 더 컸다”고 강조했다.