북미폐경학회(NAMS)는 폐경 환자에 대한 맞춤 호르몬요법의 필요성을 제기하며 임상현장에서 적용할 수 있는 알고리듬을 발표한 바 있다(Journal of The North American Menopause Society 2014;22:1-7).  이 알고리듬은 45세 이상 폐경 증상을 보이는 환자에게 적합한 치료전략을 선정할 수 있는 의사결정을 목적으로 하고 있다.

알고리듬의 필요성
NAMS는 “폐경증상에 대한 호르몬요법은 효과가 좋고 위험도 프로파일도 안전한 것으로 나타나지만, 효과와 안전성 모두 좋지 않게 나타나는 환자들이 있다. 그런 환자들에게는 비약물치료를 시행해야 한다”며 개별화된 치료전략의 필요성을 강조했다. 특히 증상관리를 위한 약물 처방 필요성을 결정하는 것과 사용 가능한 치료들이 늘어난 가운데 적절한 전략을 선택해야 한다는 점을 꼽으며 알고리듬의 의의를 설명했다. 추가적으로 NAMS는 “알고리듬 사용이 익숙해지면 환자별 소요시간은 2~3분 정도”라며 임상현장의 적용 가능성도 언급했다.

알고리듬, 누구에게 적용하는가
알고리듬은 45세 이상 폐경증상이 나타난 여성 또는 연령에 상관없이 자궁절제술을 받은 여성을 대상으로 한다. 45세 미만 여성이나 폐경증상이 명확하지 않은 여성, 자궁내막절제술, 프로게스틴-분비 기기 등을 적용하고 있는 이들에게는 알고리듬을 적용하기에 앞서 추가적인 평가가 필요하다고 설명했다. 또 12개월마다 또는 건강상태가 바뀔 때마다 알고리듬의 각 단계에 대한 재평가를 시행토록 했다. 알고리듬의 시작은 중등도~중증 안면홍조증, 식은땀, 비뇨생식기 증상 여부다.

혈관운동증상 + 환자병력 함께 고려
알고리듬에서는 1차적으로 중등도~중증 혈관운동증상(전신성 호르몬요법에 대한 1차 적응증), 치료에 관련된 환자의 반응평가, 전신성 호르몬요법의 금지사항 여부 평가, 폐경 후 시간, 심혈관질환, 유방암의 위험도, 환자의 위험 대비 혜택 등을 평가하도록 했다. 이에 안면홍조증·식은땀 증상이 있을 때는 유방암과 함께 정맥혈전색전증, 관상동맥심질환, 뇌졸중·일과성허혈발작 등 호르몬요법에 금기사항이 없을 경우 자궁절제술을 시행받은 이들에게는 에스트로겐 단독요법을, 시행받지 않은 이들에게는 에스트로겐 + 프로게스토젠 병용요법을 권고했다. 합성 에스트로겐 + 바제독시펜 복합제도 고려할 수 있다.

호르몬요법 적응증 평가 주문
여기에 더해 안면홍조증·식은땀 증상이 없는 경우에는 질건조 또는 질통증 등 비뇨생식기 증상 여부를 확인해 증상이 없을 때는 호르몬요법을 피할 것을 권고했다. 비뇨생식기 증상이 있을 때는 유방암, 내분비 암, 호르몬민감성 암종 여부를 확인해 암종이 없을 때는 질윤활제 및 수분보충제를 투여하고, 효과가 없을 경우 저용량 질투여 에스트로겐, 오스페미펜도 고려할 수 있다.
호르몬요법에 대한 금기사항이 있을 때는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)나 선택적 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 어제제(SNRI)에 대한 금기사항 여부를 확인하고, 금기사항이 없을 때는 저용량의 파록세틴 또는 벤라팍신, 에시탈로프람을 권고하도록 했다. SSRI, SNRI에 대한 금기사항이 있을 경우는 가바펜틴, 프레가발린, 클로니딘을 고려하도록 했다<그림>.